Главная » 2010 » Май » 10 » ПРОБЛЕМА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
15:29
ПРОБЛЕМА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
Начало XXI столетия во всем мире ознаменовалось новым отношением государства к человеку. Во многих европейских странах государственные деятели провозгласили основным политическим направлением улучшение качества жизни (КЖ) населения. Россия не явилась исключением. В 2006 году Президент Российской Федерации В. В. Путин определил приоритетные направления в развитии страны, которые направлены на повышение КЖ населения. Сегодня повышение КЖ человека рассматривается как важнейшая государственная задача, как общечеловеческая идея, способная объединить людей и существенно изменить весь ход развития России в новом веке [7]. Впервые словосочетание «качество жизни» было использовано в 1920 году Pigon в работе об экономике и благосостоянии населения. В середине ХХ века возрос интерес к качеству жизни населения у социологов и философов в связи с неуклонным ростом благосостояния граждан в странах Западной Европы, появилось множество публикаций. Качество жизни — социологическая категория, которая, по определению ООН, охватывает 12 аспектов «условий жизни» а именно: состояние здоровья, средства к существованию, воспитание, условия труда, занятость населения, потребление и запасы, транспорт и коммуникации, жилище и его строительство, одежда, отдых и развлечения, социальная уверенность и личная свобода. Аналогичное определение понятия «качество жизни» дает Европейская экономическая комиссия ООН, которая систематизировала «социальные индикаторы» в 8 групп: здоровье, качество рабочего места, приобретение товаров и бытовые услуги, возможности проведения свободного времени, чувство социальной уверенности, шансы развития личности, качество окружающей среды, возможность участия в общественной жизни. Первые исследования по влиянию заболеваний на человека, а именно на его профессиональную деятельность, были проведены при обследовании населения в Австралии и Ирландии в 1851 — 1891 годах, когда изучалось распространение болезней. В 1947 году профессор Колумбийского университета США D. А. Kar-nofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака; он дал оценку влияния химиотерапии на физические аспекты КЖ неоперабельных онкологических больных. С этого началось всестороннее изучение личности, страдающей соматической патологией [5]. В медицинском контексте термин «качество жизни» впервые был употреблен в 1966 году, а именно в редакторской статье J. R. Elkinton «Медицина и качество жизни» журнала «Annals of Internal Medicine», посвященной проблемам трансплантологии [6]. Почему так возрос интерес медицинских работников к проблеме КЖ, несмотря на достижения современной медицины, что заставило врачей обратиться к понятию, которое изначально было прерогативой философов, социологов и политологов? По мнению M. Edlund и L. Tancredi, прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия ХХ века привели к тому, что нередко в клинической практике стали встречаться ситуации, когда пациент является живым биологически и мертвым в социальном плане. Основополагающим этическим принципом здравоохранения становится уважение моральной автономии и прав пациента. Гарантии, защита прав больного на получение достоверной информации, на сознательный выбор между лечением и нелечением, на духовное, моральное утешение определенным образом связаны с «новой сверхзадачей» врачевания — «оптимизировать качество жизни больного». Структура заболеваемости кардинально меняется — все больше становится хронических больных, которые не могут быть излечены, несмотря на прогресс современной медицины. Таким больным требуется только улучшение КЖ [13]. Кроме того, в конце ХХ века врач и пациент столкнулись с понятием страховой медицины, в практику здравоохранения стали внедряться страховые компании. Политика правительства заключается в усилении контроля над расходами на здравоохранение и увеличении прибыли от медицины, ужесточаются правила, нормы, требуется эффективность работы отрасли. Таким образом, оценка КЖ в медицине является конечным критерием эффективности оказания медицинской помощи. Его изучение играет важную роль в попу-ляционных исследованиях и мониторинге здоровья населения, в оценке комплексного влияния болезни на жизнь пациентов в сравнении с эффективностью различных медицинских, реабилитационных и профилактических программ. В 1982 году R. M. Kaplan и Bush предложили термин «health-related quality of life» (качество жизни, обусловленное здоровьем), что позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции КЖ. Для человека конца ХХ века ВОЗ разработаны следующие критерии оценки КЖ, обусловленного здоровьем: физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания); уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения); общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология); духовность (религия, личные убеждения) [15]. Исследования по оценке КЖ, связанного со здоровьем, основаны на двух важных принципах. Первый — болезнь оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции пациента, его физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. Второе — изменения вышеперечисленных показателей могут быть выявлены и измерены с помощью оценки КЖ больного [6]. Заболеваемость, смертность, количество осложнений — объективные показатели здоровья и результатов лечения. Они не дают возможности оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто бывает неполным и менее приближенным к жизни, чем объективная оценка. А именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия, то есть его КЖ. Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения. Так, введение понятия «качество жизни» в полной мере обосновало целесообразность паллиативных вмешательств в онкологии. Лечебный процесс, результаты которого оцениваются улучшением показателей КЖ, — это претворение в жизнь принципа «лечить больного, а не болезнь» [8]. При изучении КЖ оценивают три основных компонента, которые могут быть определены в личной беседе или с помощью специальных анкет: функциональные способности — возможность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную, эмоциональную функции, достигать экономической обеспеченности; восприятие — взгляды и суждения человека о ценностях указанных выше компонентов, восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия, удовлетворенности жизнью; симптомы и их последствия — они являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, снижаются или исчезают в результате вмешательства. В настоящее время существует в мире более 50 научных групп и институтов, занимающихся разработкой методов исследования КЖ. Созданы несколько сотен методик, которые различаются как по объему, так и по спектру охвата различных аспектов данного понятия. С целью систематизации деятельности по изучению КЖ в 1995 году во Франции был создан MARI Research Institute, который координирует исследования в данной области, утверждает разработанные опросники и рекомендует их к применению. В России большую роль в разработке методологии изучения КЖ сыграл Межнациональный центр исследования КЖ под руководством доктора медицинских наук, профессора А. А. Новика. В доступной литературе мы встретили множество определений КЖ. По мнению В. Н. Абросимова и соавт. [1], универсального определения КЖ быть не может, так как общество постоянно развивается и каждое последующее поколение выдвигает свои критерии к качеству жизни. Качество жизни — это многоаспектное, многогранное понятие, более широкое, чем понятие «уровень жизни», с которым его нередко отождествляют. С медицинской точки зрения понятие «качество жизни» включает показатели, связанные с состоянием здоровья. По определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия человека, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. А что же такое качество жизни? Сегодня ВОЗ определила понятие КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью достоинства [4]. Некоторые авторы определяют КЖ как индивидуальную способность к функционированию в обществе, другие обозначают логическую связь с общеизвестным определением здоровья ВОЗ. Вместе с этим до настоящего времени общепринятого определения КЖ не существует. Эксперты Межнационального центра исследования КЖ в Санкт-Петербурге определяют это понятие как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [9]. Как же можно изучать качество жизни, какие инструменты используют для его оценки? В настоящее время выделяют три типа основных опросников: общие, частные, специализированные. Опросники общего типа позволяют изучать состояние здоровья больных в целом, без учета специфики заболевания и лечения. Они охватывают многие компоненты КЖ, и их можно применять для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных. Некоторые позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, NHP — Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. Примером наиболее распространенных опросников общего типа являются опросники, предложенные специальным отделом ВОЗ, который занимается проблемами КЖ — Wold Health Organization Quality of Assessment (WHOQOL). Им разработаны опросники WHOQOL-100, WHOQOL-BREF для оценки физической, психологической, социальной сфер жизнедеятельности человека. Одним из наиболее широко применяемых опросников общего типа является 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), предложенный Бостонским институтом здоровья. Методика позволяет оценить КЖ с помощью 8 шкал, характеризующих физическое, психологическое и социальное функционирование, при этом более высокие значения шкал соответствуют более высокому уровню КЖ. Специальные опросники, отражающие специфику заболевания и его лечения, появились позднее, в середине 70-х годов: опросники по определению КЖ у больных мигренью, бронхиальной астмой, психическими заболеваниями, стенокардией. Специальные опросники наиболее чувствительны для конкретных заболеваний, так как содержат специфические для них компоненты, с их помощью оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), КЖ при конкретном заболевании или при определенном виде лечения. Частные опросники (они появились одновременно со специальными) оценивают не состояние здоровья в целом, а отдельные составляющие КЖ (выраженность одышки, болевого синдрома, настроение). В последние годы наметился принципиально новый подход в создании опросников для оценки КЖ, при создании которых необходимо учитывать мнение больных и включать вопросы, которые кажутся наиболее важными для опрашиваемого, что позволяет более объективно оценить КЖ. Этот метод получил название «impact method». Существует несколько подходов для оценки КЖ: • применение общих опросников; • применение специальных опросников, предназначенных для определенной нозологии; • применение группы, или «батареи», опросников. В состав этой батареи могут входить не только клинические опросники по оценке КЖ, но и психологические. Опросники должны отвечать определенным требованиям. Наиболее достоверную и полную информацию о КЖ, связанном со здоровьем, можно получить, применяя методики с высокой валидностью, чувствительностью и надежностью. Определенные требования предъявляются и к самим показателям КЖ. Они должны оцениваться количественно, быть простыми для понимания, использования, регистрации, иметь минимум ограничений по возрасту, полу, роду занятий, быть чувствительными к изменению состояния здоровья больного. Опросники по оценке КЖ составлены в виде тестов, которые предпочтительнее заполнять самим больным, так как при этом исключается возможное влияние интервьюера на ответ [2, 14, 18]. Для чего изучается КЖ, где можно применять результаты, полученные при оценке КЖ пациентов, как использовать полученные данные? Ответы на эти вопросы могут дать как сам пациент, так и лечащий доктор. В то же время у родственников пациента, лечебного учреждения, представителя фармацевтической компании, органов здравоохранения будет свой взгляд на эти вопросы. Индивидуальный мониторинг КЖ необходимо проводить до начала лечения, на протяжении лечения, а также на этапах ранней и поздней реабилитации. Здесь имеет место прогностическое значение результатов оценки КЖ. Результаты, полученные до лечения, дают ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании того или иного метода лечения и таким образом помогают в выборе правильной тактики ведения пациента. Оценка КЖ позволяет врачу вести постоянный контроль в ходе заболевания и при необходимости проводить коррекцию терапии. В клинических исследованиях она позволяет выявить преимущества одного лекарственного препарата перед другим, одного метода лечения перед другим. В ряде случаев КЖ является основным критерием, с помощью которого оценивается возможность внедрения нового лекарственного препарата или эффективность того или иного метода лечения. Также можно сравнивать результаты применения различных подходов в лечении. Органы здравоохранения могут использовать результаты, полученные при оценке КЖ, для разработки мер по оптимизации системы здравоохранения. Для экономики здравоохранения оценка КЖ является одним из важных критериев, которые используются при проведении фармакоэкономических расчетов, позволяющих обосновать экономическую целесообразность применения новых лекарственных препаратов. Оценка КЖ имеет большое значение на этапе реабилитационных мероприятий. Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ. Итак, основными направлениями современной медицины, где применяется оценка КЖ, являются: качественный индивидуальный мониторинг состояния пациента; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины; разработка реабилитационных программ; экспертиза новых методов лечения; стандартизация методов лечения; проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска; обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ; повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов; экономическое обоснование методов лечения с учетом показателей «цена — качество», «стоимость — эффективность» [12]. Какая отрасль медицины наиболее подвержена изучению КЖ пациентов? В последнее десятилетие в мире возрос интерес к изучению КЖ, о чем свидетельствуют многочисленные исследования. Двадцать лет назад в Medline ежегодно появлялось около 300 публикаций по проблеме КЖ, в настоящее время их число увеличилось до 50 000 [3]. Наиболее часто встречаются работы по оценке КЖ пациентов с онкологическими заболеваниями, ревматологической патологией, сердечно-сосудистой, патологией органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез), пациентов с депрессивными расстройствами, заболеваниями лор-органов, язвенной болезнью, сахарным диабетом. Как отмечалось выше, первые работы по оценке КЖ были проведены в онкологии. Примерно половина всех исследований качества жизни после 1980 года связана с лечением онкологических больных. С 1990 года проведено более 150 многоцентровых рандомизированных исследований, в которых наряду с другими параметрами оценивалось КЖ [11]. Другая область, где успешно используется оценка КЖ, — кардиология и ревматология. Этот метод широко применяется при оценке эффективности терапии (как консервативной, так и с применением оперативных методов) у больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, при сердечной недостаточности, при лечении больных ревматоидным артритом. Большой международный опыт оценки КЖ показывает, что это исключительно перспективный метод для всех разделов современной медицины. С профессиональной точки зрения нас интересует вопрос: «Какова ситуация по оценке КЖ в педиатрической практике?». В мире интерес к изучению КЖ детей возник в конце 1980-х годов, когда данный показатель у взрослых уже оценивался во многих клинических исследованиях. Количество исследований по оценке КЖ у детей намного меньше, чем у взрослых. Работ, проведенных на эту тему в нашей стране, — единицы. Единичные исследования посвящены анализу показателей при определенной патологии, чаще при бронхиальной астме, на основе специальных международных опросников либо оценке психологического статуса с применением узкоспециализированных анкет, что не позволяет дать интегральную оценку КЖ ребенка. Вместе с тем актуальность данной проблемы в отечественной педиатрии не вызывает сомнения, так как здоровье ребенка относится к основополагающим факторам, определяющим КЖ населения. Последнее десятилетие характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния здоровья детей. По данным Научного центра здоровья детей РАМН, сегодня можно считать здоровыми лишь 10—12 % учащихся младших классов, 8 % — средних, 5 % — старших [3]. Оценка КЖ в педиатрии позволяет исследовать следующие аспекты жизни детей: восприятие ребенком окружающего мира и самого себя; отношение ребенка к заболеванию и лечению; закономерности возникновения в семье психологических и социальных проблем при развитии у ребенка заболевания; состояние «оптимального здоровья» с позиций ребенка и его родителей. В мире существует несколько центров по изучению КЖ в педиатрии, которые можно отнести к ведущим: Центр результатов детского здоровья (США); Отдел детского здоровья Института профилактики и здоровья (Нидерланды); Отдел медицинской психологии Гамбургского университета (Германия); Исследовательский институт MAPI (Франция); Институт экономики здоровья (Канада); Отдел клинической эпидемиологии и биостатистики университета Мак Мастера (Канада); Межнациональный центр исследования качества жизни (Россия) [10]. Изучение КЖ у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых. Но при этом имеются некоторые особенности. При исследовании КЖ в педиатрии необходимо учитывать следующую важнейшую деталь: если у взрослых показателями физической и социальной активности являются профессиональная деятельность, поведение в обществе, то у детей младшего возраста это уровень игровой активности, общение с другими детьми, а у школьников — адаптация в школе, взаимоотношения со сверстниками, успеваемость. Окружение у детей играет значительно большую роль, чем у взрослых. На КЖ детей влияют семья, одноклассники, учителя, причем значимость этих составляющих меняется в зависимости от возраста ребенка. Так, чем младше ребенок, тем больше его зависимость от родителей, особенно матери. Определение КЖ в подростковом периоде также имеет свои особенности. В этот критический период жизни на фоне эндогенной физиологической перестройки организма подростку приходится решать массу проблем, что влияет на КЖ. Появление на фоне психологических проблем новых ощущений, таких как усталость, боли, синкопэ, сердцебиения, воспринимается как серьезная патология одними и не воспринимается всерьез другими. Свойственные подросткам максимализм и стремление к самоутверждению могут привести к гиперболизации их ощущений и вербализации негативных эмоций в свободные понятия боли и страха. Указанные феномены снижают КЖ. Это приводит к закономерной необходимости учета КЖ при оказании помощи подростку в разрешении психологических проблем, связанных с пубертатом [1, 17]. Одно из основных требований к структуре детского опросника — разделение на блоки по возрастам. В зарубежной литературе возрастные отличия основных составляющих качества жизни ребенка называются age-specificity [16]. Возраст детей влияет на вид и формат опросника. Ребенок должен понимать смысл задаваемых вопросов. Дети до 8 лет в основном используют крайние варианты ответов, они не понимают промежуточных ответов типа «почти никогда». Альтернатива для маленьких детей — использование картинок, например, с выражением лица от крайне негативного до максимально позитивного. Или использование визуальных аналоговых шкал, например, в виде увеличивающихся кругов. Опросник должен быть максимально коротким, но при этом не терять своей универсальности и надежности. По данным большинства авторов, минимальный возраст, в котором дети адекватно могут участвовать в оценке своего КЖ, — 5 лет. До этого возраста КЖ детей оценивают только родители или другие доверенные лица. В исследованиях подтверждено противоречие в оценке КЖ детьми и родителями, так как родители не всегда осведомлены о некоторых сторонах жизнедеятельности своего ребенка, особенно подростка. Поскольку до сих пор не решено, на чье мнение следует опираться при оценке КЖ, большинство авторов рекомендуют использовать опрос и детей и родителей, в связи с чем во многих опросниках присутствуют параллельные формы для родителей. Обязательным является подписание родителями и детьми старше 7 лет информированного согласия. К наиболее часто используемым детским опросникам относятся: • Pediatric quality of questionnaire — PedsQL (J. W. Varni и соавторы, США), один из наиболее популярных опросников за рубежом, что обусловлено его хорошими психометрическими свойствами, простотой и удобством в заполнении, статистической обработке и интерпретации результатов, широким возрастным диапазоном (2 года — 18 лет), наличием параллельных форм для родителей и модулей для разных заболеваний (ревматологические, кардиологические, аллергические, онкологические, сахарный диабет, болевой синдром). • Child health questionnaire — CHQ (J. E. Landgraf и соавт., США). Существует в трех модификациях: CHQ-PF 50 (родительская версия, 50 вопросов), CHQ-PF 28 (короткая родительская версия, 28 вопросов), CHQ-CF 87 (детская версия, 87 вопросов). Родительская форма разработана для оценки КЖ детей от 5 лет, детская — от 10 лет. Существует русская версия формы CHQ-PF 50. • TNO-AZL Child quality of life questionnaire — TACQOL (E. G. Verrips, T. Vogels и соавт., Нидерланды). Существует в двух формах: детской (8— 15 лет), и родительской (для родителей детей 6—15 лет). Имеется русская версия. • QUALIN (S. Manificat, A. Dazord, Франция) — опросник для оценки КЖ детей от 3 мес до 3 лет. Переведен на 4 язык. • Child health and illness profile-adolescent edition — CHIP-AE (B. Starfield и соавт., США). Опросник, используется для подростков 11—17 лет, заполняется самостоятельно. Переведен на 2 языка. Существует версия для детей 6—11 лет (CHIP-CE, A. Riley и соавт. США), которая переведена на 9 языков. • Специальные опросники оценки КЖ детей созданы для заболеваний: аллергических, онкологических, ревматологических (Juvenile arthritis quality of life questionnaire — JAQQ), Childhood health assessment questionnaire (CHAQ), Childhood arthritis health profile (CAHP), эпилепсии, сахарного диабета, болезни Крона [3]. Не менее важно изучение КЖ здорового ребенка. Очень мало известно об отношении детей к своему здоровью. Одним из важнейших направлений изучения КЖ у детей является определение состояния оптимального здоровья с позиций самого ребенка и его родителей. В настоящее время группы зарубежных авторов в разных странах разрабатывают показатели КЖ у здоровых детей в популяционных исследованиях. В России этой проблеме уделяют крайне мало внимания. Отсутствует системный подход к изучению КЖ детей, популяционные исследования КЖ детей с выработкой нормативных оптимальных критериев. Все это явилось предпосылкой для организации при Научном центре здоровья детей РАМН лаборатории проблем медицинского обеспечения и КЖ детского населения, задачами которой являются разработка комплексной программы и методологии по изучению КЖ здоровых и больных детей в России и внедрение ее в регионах; формирование в России научно-методического центра по изучению КЖ детей; разработка нормативных показателей КЖ здоровых детей; оценка эффективности существующих лечебных, профилактических, реабилитационных программ у хронически больных детей с позиции динамики КЖ. Эти задачи легли в основу Проекта программы изучения КЖ здоровых и больных детей в России [3]. Реализация программы предусматривает несколько этапов: первый (2005—2007 годы) — проведение после выбора оптимального опросника и его адаптации популяционных исследований в ряде регионов по изучению КЖ здоровых детей с выделением групп риска, оценкой эффективности программ и разработкой нормативных критериев; второй (2007—2009) — изучение КЖ детей с различной патологией на разных стадиях заболевания; третий (2009—2010) — повторное проведение популяционных исследований оценки КЖ здоровых и больных детей с выявлением закономерностей изменения его параметров при различных заболеваниях, оценка эффективности лечебных, профилактических, реабилитационных программ. Итогом станет наличие национального инструмента изучения КЖ детей в России, сравнение показателей КЖ детей, проживающих в разных регионах, и издание учебно-методического пособия «Исследование качества жизни в педиатрии». Это свидетельствует о больших перспективах исследований КЖ детей в России.
Do you! want something extremely new? Look at this site. Only here the choice of slaves for every will and completely free! They are wettest slaves, they will and want do everything you say ! http://gov.shortcm.li/kings1#P24
Как зарабатывать в интернете - этой популярной мыслью наверное очень многие задавались, особенно сейчас, когда в России кризис. И все правильно нужно как то выходить из тяжелых положений не с проста в народе говорят - Кто крутиться тот и живет не плохо. Хотя шевелится можно тоже по разному у кого то может хорошо получаться, а кто то может и вовсе не справляться. Ведь мы все люди разные и кто то целеустремленно работает плотно над своими целями, чтоб добиться того чтоб мечта в начале превратилась в цель, а потом ее добиться.
А кто то обреченно думает, что мечты и фантазии должны оставаться теми кто они есть, лениво пологая, что он, как один человек из миллиардов, её ни за что не добьется. Все то уныло как то не то что звучит, но и читается. Я совсем не сторонник таких манер жизни. Я предпочитаю добиваться поставленных задач и уверен, что добиться можно многого - нужно всего лишь работать над этим.
Люди, возможно некоторые, просто думают, что "интернет и все что с ним связанно это сложно и я никогда не разберусь в этом". Забудьте эту мысль и выкиньте ее из своей головы. Так вы не добьетесь ничего - жалея постоянно себя тем, что это не ваше и что не сможете. Наоборот нужно прийти к мысли, что все новое это интересное для меня и это точно нужно изучить и во всем разобраться.
Нужда приводит к мысли - зарабатывать дополнительный доход в сети.
И так, когда вы разобрались с приоритетами и комплексами "не могу", "не получится" вы полноценно пришли к мысли что можете и хотите создать какой то заработок на дому или не обязательно так, можно просто выбрать любой прибыльный заработок в сети. Само то, что вы пришли к этой мысли уже шаг и шаг в сторону хороших заработков в интернете осталось эту мысль озадачить действиями, так сказать превратить в действия. Постараюсь объяснить почему мысль так важна. Подумайте сами, мысль это уже само собой решение и не простое решение, в данном случае а решения чего то добиться и действовать. К примеру люди кто бросил курить они же не бросили потому что прочитали специальную или волшебную книгу об этом, не потому что все во круг стали бросать курить так как сигареты стали дороже. Они все бросили потому что решили так сделать. И когда в своей голове человек находит такой рычаг объясняя себе курение как привычку, а не как зависимость, то он решает эту привычку оставить и его уже не тянет курить больше никогда, как будто он и не курил. Так что мысль перевоплощенная потом в решение всегда приведет к результатам.
Заберите у нас потенциальных клиентов для бизнеса, товаров и услуг.
Предлагаем базы данных фирм России, Украины, Белоруссии и Казахстана.
Пишите на новую почту для заказа новых баз данных фирм: baza-gorodow(собачка)yandex.ru
Стоимость базы фирм 1 города — от 700 до 1200 рублей! По стране 1 вид деятельности — 2000 рублей!
БАЗЫ СОБИРАЕМ СРАЗУ ПОСЛЕ ЗАКАЗА - БЕЗ ПРЕДОПЛАТЫ! ПРЕДОСТАВЛЯЕМ СКРИНЫ ДЛЯ ПРОСМОТРА И ДЕМО ВЕРСИИ БАЗ!
найти клиента услуги
Спектр применения баз фирм огромный:
1. Вы можете использовать их для обзвона потенциальных клиентов 2. Для рассылки писем по email 3. Для смс - рассылки 4. Для почтовой рассылки на юридические адреса фирм 5. Для поиска партнеров и новых клиентов в социальных сетях на страничках фирм 6. Для написания Вашего предложения на сайтах фирм и т.д.
Если не хотите больше получать информацию, то напишите на почту адреса Вашего сайта, внесём его в Блек лист.
Для заказа новой базы данных пишите на эту почту: baza-gorodow(собака)yandex.ru
Freemasonry Geometry and the Great ArchitectThe Great Architect refers to God as an architect who designs the universe in such a perfect way that it makes it possible for humans to contemplate its greatness by observing the mathematical signs of nature. http://www.magionenews.it/ - outlet bottega veneta vicenza But mock trials also show sympathetic defendants get more non-guilty verdicts and unsympathetic defendants get more *guilty* verdicts in front of jurors who were explicitly told about nullification compared to those who weren't. I happen to think that it represents to put it politely; I need my thesaurus to be polite behavior that is not healthy to an individual and in aggregate is not healthy to society." http://www.nanocool.co.uk/ - mbt outlet In the Communist Manifesto he advocated the transfer of private property from the capitalist class [the bourgeoisie - to the class whose labour had created that property [the proletariat - Marx stated that Communism deprives no man of the power to appropriate the products of society. Or in Capennori a town in Italy where local citizens working with businesses and governments are not just seeking to manage waste better but they're questioning the very inevitability of waste. http://www.umts-total.de/ - mont blanc füller Snapshot printers are primarily dye sublimation or inkjet and offer very good photo quality although it is certainly not superior to the larger and more versatile full sized printers. are there truths behind the accusations that Halo part 4 would soon be the historical game to be played in the near future? In order to calm you down and more or less create a sense of ease in your eagerness to play it. http://www.szwedshop.com/ - cheap red wing shoes some of the best scenes on the show have been Don with Peggy just like some of the best have been Don with Joan a common thread there does seem to be Don with women he hasn't slept with. Often the hand is dipped into the melted substance more than once in order to build up a thicker layer of wax which makes coating stay warmer for longer and less likely to tear or break. http://www.relaxtorevive.co.uk/ - fred perry polo sale often exceeding in length the hair of their girlfriends! In the eight years that had passed since I had attended a public school where girls were required to wear knee length skirts.
Deep tissue massage works layer by layer through connective tissue and muscles down to the deepest accessible layers to change posture and create freedom of movement by releasing fascial adhesions and chronic muscle contracture. http://www.amalgamated-services.co.uk/ - mbt shoes sale How do we reduce the stress and pressures families feel in the summer to replenish the school supplies? Should schools assume some of the costs of providing for supplies? There are many opinions regarding the subject. Eisenhower to give them the green light to overthrow Arbenz's government." Bernays' tactic worked even though the Soviet Union didn't even have diplomatic relations with Guatemala at the time. http://www.apexeducation.co.uk/ - jimmy choo outlet David Cameron and Nick Clegg agree that people from other EU countries whose families remain in their home country while they work in the UK should not be able to draw British levels of child benefit. Citi ProfessionalSM Cash CardThis cards offer a rebate of 3% on gas purchases and is good for those who plan to maintain a balance on the card since it only carries an APR at 9.99%. http://www.umts-total.de/ - montblanc shop That is not to imply that women s reproductive health is only centered on the pelvic region because even the breasts are an important part of the women s reproductive system which enables the woman to breast feed her children for years or just months. The jury was told that the DJ had asked the teenager if she wanted him to sign a banner she had brought with her to the concert on a Gloucestershire farm in June 1978 before telling the girl he had never seen boobs as big . http://www.umts-total.de/ - mont blanc füller different tribes and races have put up with slavery including the American Indian and the ancient Hebrews. Possibly slavery is even more pivotal to the psychology of the African American culture since it's the central historical event that established their beginning as citizens of this country. What do you guys think? Are there two different kinds of trolling and if so does the line between them dissolve depending upon who you are? Let us know in the comments and because we thought it might be a little strange to go from what we think of as a very serious discussion to funny comments from last week we're gonna leave off comment responses this week. http://www.elodolypompiercreation.fr/ - roger vivier en ligne Their first battleground was in Rhodesia where Pretoria openly supported the illegal regime of Ian Smith while the Frontline States led the rest of Africa in rallying behind black guerrillas. airlines and other travel service providers are trying hard to win the loyalty and dollars of sophisticated and extremely lucrative road warriors like Mohr and her strategy consultant husband. http://www.smilebetter.co.uk/ - jimmy choo wedding shoes Negative search results take toll on salesThe rise of social networking and citizen journalism has presented brands with a significant new problem for managing their online reputation.
http://nwp-wipp.us - black ugg boots Township manager Darlene St. George said it Ugg boot styles dealing pregnant women must have been during the 4th of July bash yr after that may township administrators came to the realization how several participate in the annual incident. mother said as a result the township started out out recommending many farmers property markets with the Ugg ageless speedy your footwear 5825 candy winter, Eventually presenting eight of involving them with 30 to positively 40 retailers at each one, provided that 1999. Ugg your footwear sale made world-wide-web the eu being a agent, Fraser assures specialization retraining and even assistance in calculator conformity audits, automobile reduction on top of that research, CVOR inquiries, ACE/RNS, CTPAT/FAST combined with CSA/FAST; And offers training seminars in vehicle of serious equipment, Ugg boot footwear, booties,hunter wellies dark-gray type 6 HoursofService (country and / or Canadian), Ugg usual taller overshoes 5815 chocolate edge traversing and / or fast golf club recognition, fleet fundamental personnel instructing, plus dispatching. Not detrimental to a person that is supposed to be introduced, http://cavica.us - Cheap Ugg Boots for illustration, The stimulus structure in addition to safe mad were definitily tried ugg conducted Ugg australian Cuff 1875 hunter wellingtons web store Ugg inside obama administration of the director George W. plant. of course, all the unenthusiastic is placed on obama with his managing. besides that going through are undoubtedly special step-brother very "Cheeky" Morrison and / or multiple former cousins, kin and thus friends and family which experts state resulted in a whole lot to assist you kelly felix. Predeceased in granny, Nancy George, Uncles, Brian Morrison, Albert Morrison and simply Glen George Ugg usual Cardy footwear 5819 (Morrison) and additionally grandmother, Danielle Morrison. it will be easiest to make your home percolate bath tub a detergent then actions of you need to spend the most some amount of time obtaining great is sit-ups, meant to oils that you use. precisely what creates the scent for your personal percolate bath and generally rrs a opting consider whether human beings uses it or you cannot. typically extremely fats so you only have to add several droplets. many, We store an advance payment and stand when we use the client dollars to buy the type of material for lower your expenses and surface, people pull together more money for deposit in addition put on use the cash for professional. definitely, We can become encumbered on retarded shipping and delivery with required to buy the types of materials. And by this time, what amount of past due sheduled delivery suffer from multiplied and no longer endurable, earnestfoods.com an politics operative difficulties on the subject of running something stupid that a majority of a shine badly through the dog's consumer. eventually, i just royally hosed out. Governor Ronald Reagan contained vetoed a Moscone fees that are going to have extended enable into the unwanted, shutter, and thus impaired. to harvest time to come clients. in some converse business, your event may have one or more pages along with individuality. as one tactic posers use is to meet you most likely as the exact even if since you are, arrive others Ugg adirondack hunter wellingtons Ii and gain knowledge of exactly what you like and not like in a lover and then build a profile supply simply that important item.
Здравствуйте, я у вас тут новенькая, мне понравилось то что вы обсуждаете, действительно очень интересные разговоры. Хотела бы вас порадовать, я совершенно недавно наткнулась на классную косметику, по привлекательной цене и по качеству не уступает ведущим лидерам косметики.
Я знаю что вам это пригодится, сама люблю. Самый удобный каталог я нашла только здесь, больше нигде такого ассортимента нету: http://tiande24.ru - Тианде
15 in Mexican drug cartel arrested with ties to houston
At least 15 members of a dangerous Mexican drug cartel have been arrested for diffusing meth and heroin in Western Washington.
Commander Jim Nelson with the South Snohomish County Narcotics Task Force says their http://uminomegumi.com/ugly.html#ell - アグムートンブーツ agency partnered http://0120480514.com/price.html#kFc - uggブーツ激安 with the http://0120480514.com/price.html#kFc - ugg激安 DEA for the research, http://uminomegumi.com/ugly.html#ell - アグムートンブーツ Which spanned mexico, Arizona and new york.
"During that http://uminomegumi.com/ugly.html#ell - アグオーストラリア investigation we were able to http://celebrityrules.net/fake.html#LGM - ugg偽物 uncover their party transportation route from Mexico, Into the particular and then from Arizona into Washington, Nelson suggests.
according to Nelson, A number of the suspects they reviewed were living in Lynnwood.
"<medicines>were - chiefly methamphetamine and heroine, Nelson predicts, "We did run across some cocaine in the investigation as well,
Nelson says the group would move backward and forward and wasn't necessarily in Washington all the time, naming Arizona the "critical hub,
Bonneville Media encourages site users to show their opinions by posting comments. Our goal is to maintain a civil dialogue in which readers feel relaxed. usually, please note can descend to personal attacks. please not engage in such behavior. We encourage your kind comments which: Have a positive and good tone, are on topic, Are sincere toward others and their opinions. Bonneville reserves the right to remove comments that don't conform to these criteria.
http://www.homeopatiktedavi.com/tote.html - ヴィトンの財布http://0120480514.com/price.html - アグ激安http://teibunsifucoidanya.com/japan.html - ヴィトン かばんhttp://www.homeopatiktedavi.com/tote.html - ルイヴィトン 財布 Amid a move of associated with workers to a Pleasanton office and research campus, Clorox has trimmed its staffing levels in the town center Oakland.
