На рубеже XX—XXI веков в России происходили коренные преобразования во всех областях жизни общества, которые обусловили негативные изменения в состоянии здоровья нации: увеличилась смертность, сократились рождаемость и средняя продолжительность жизни, возникла реальная угроза эпидемического распространения ряда инфекций, появились экологически обусловленные заболевания [4, 9, 10, 15]. Последствия сложной экономической и социально-политической обстановки начала и последующих критических этапов осуществления радикальных мер экономической реформы в России во многом сохранились и до сегодняшнего дня. По данным Центра демографии и экологии человека, в 2005 году Россия занимала в мире 231-е место по коэффициенту естественного прироста ( — 0,5 %) и 147-е место по ожидаемой продолжительности жизни при рождении (65 лет). Согласно прогнозам, если ситуация не изменится, в 2050 году Россия по численности населения будет замыкать второй десяток стран мира. В настоящее время не вызывает сомнений, что факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья населения, могут быть связаны с образом жизни, состоянием окружающей среды, генотипом популяции и обеспеченностью населения медицинской помощью. В этом перечне, согласно Ю. П. Лисицыну [7, 8], ведущим является образ жизни (курение, употребление алкоголя и наркотиков, злоупотребление лекарствами, характер питания, условия труда, материально-бытовые условия, семейное положение и др.), он составляет 50—55 % от всех обусловливающих здоровье факторов. В пределах 20—25 % определяет статус здоровья населения окружающая среда (природно-климатические факторы, состояние атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, пищевых продуктов). На долю генетических факторов приходится 15—20 %, здравоохранения (своевременность и качество медицинской помощи, эффективность профилактических мероприятий) — 8—10 %. Однако, на наш взгляд, необходимо пересмотреть долевой вклад в нарушение здоровья населения представленных выше групп медико-экологических факторов. Во-первых, техногенное загрязнение внешней среды различного рода физическими, химическими и биологическими факторами носит глобальный характер с тенденцией к дальнейшему росту, неадекватному промышленному спаду в стране, и, во-вторых, качество лечебной и профилактической медицины остается неудовлетворительным. В связи с этим долевой вклад экологического фактора и качества медицинской помощи в ухудшение здоровья населения может быть значительно больше, чем было указано выше. В докладе Программы развития ООН (2000) отмечается, что около 15 % российской территории, на которой проживает более 2/3 населения страны, относится к категории экологически неблагополучных [5]. По данным Г. Г. Онищенко [11], при 98 % охвате обеспеченности населения страны водой более 20 % проб воды не отвечают установленным гигиеническим требованиям по санитарно-химичес-ким и около 10 % проб — по санитарно-микро-биологическим показателям. О более пристальном внимании к экологической и медицинской составляющим здоровья говорится и в «Повестке дня на XXI век» (1992): «... С целью снижения уязвимости человека вследствие изменения окружающей среды основное внимание следует уделять вопросам осуществления мер по охране окружающей среды и предоставления первичного медицинского обслуживания и услуг населению» [5]. К тому же содержательное значение понятия «образ жизни» и возможность его обеспечения в условиях нашей страны имеют существенное отличие от таковых в западных странах. Это важно подчеркнуть, поскольку, считая, что основной вклад в ухудшение здоровья вносит несоблюдение индивидуумом здорового образа жизни, мы тем самым констатируем, что основная вина за неблагоприятные изменения состояния здоровья более чем в 50 % случаев ложится на самого человека. Между тем понятие «образ жизни» включает в себя не только так называемые вредные привычки индивидуума, но и то, каким воздухом он вынужден постоянно дышать и в быту, и на отдыхе, и на производстве; какого качества воду он ежедневно потребляет; насколько загрязнены токсическими веществами продукты питания, приобретаемые в магазинах и выращиваемые на загрязненных почвах в домашнем подсобном хозяйстве; насколько доступны для каждого человека места и методы оздоровления, а также экологически чистые зоны для отдыха и профилактики здоровья и реабилитационных мероприятий. Поэтому многие из слагаемых, которые определяют образ жизни, имеют экологически обусловленный характер, что, несомненно, ограничивает реальные возможности человека соблюдать требуемые рекомендации здорового образа жизни. Европейское региональное бюро ВОЗ в рамках Стратегической оценки окружающей среды рекомендует рассматривать воздействие на общественное здоровье посредством ряда категорий. Категории охватывают серию промежуточных факторов — детерминант, изменения которых в силу тех или иных причин могут воздействовать на здоровье (табл. 1). Если исходить из диалектических позиций, природа в широком смысле этого слова представляет собой единую систему; вся совокупность происходящих в ее недрах процессов находится в систематической связи. Общественное здоровье, являясь главной компонентой этой системы, находится во функциональном взаимодействии со всей совокупностью медико-экологических факторов. Отсюда факторная структура обусловленности общественного здоровья представлена химическими, физическими, биологическими, климатическими, генетическими, медицинскими, социальными, психическими и духовными переменными (рисунок). ДОМИНАНТНЫЕ МУТАЦИИ РЕЦЕССИВНЫЕ МУТАЦИИ ВИРУСЫ РИККЕТСИИ БАКТЕРИИ ГРИБЫ ПРОСТЕЙШИЕ БЫТ ТРУД ЖИЛИЩЕ _ ДОХОДЫ ОБРАЗОВАНИЕ _ ВОСПИТАНИЕ мимищь ПРОФИЛАКТИКА ДИАГНОСТИКА РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Факторная структура общественного здоровья ЛЕЧЕНИЕ Таблица 1 Категории детерминант общественного здоровья [18] Основные категории Подкатегории Примеры детерминант здоровья Человек/ семья Физиология Поведение Социально-экономические обстоятельства Возраст, уровень питания, пол, иммунитет, недееспособность, этнос Род занятий, образование, поведение, связанное с риском, восприятие риска Бедность, безработица Окружающая среда Физическая Социальная Финансовая Воздух, водная и почвенная среда, инфраструктура, жилье, энергия, землепользование,загрязнение, вредители посевов и продовольствия Структура семьи и общества, культура, криминал Занятость, инвестиции Институты Организация здравоохранения Другие институты Политические Первичная медицинская помощь, специальные службы Муниципальные и местные органы власти, транспорт, общественные работы, местные общественные и неправительственные организации, служба чрезвычайных ситуаций и др. Законодательство, юрисдикция, законы Изучение общественного здоровья требует системного подхода, что диктуется сложностью и мно-гоаспектностью задач оценки и прогноза здоровья населения в связи с непрерывно изменяющимися во времени и пространстве факторами среды обитания, когда объект рассматривается как целая система, включающая ряд соподчиненных подсистем и их элементов. Основными проблемами, которые решаются с помощью системного подхода, являются, во-первых, взаимодействие подсистем одного и того же уровня; во-вторых, связь различных уровней в иерархической структуре системы и, в-третьих — формирование внутренних целей в соответствии с внешними условиями. Разностороннее применение системный подход нашел в биологических науках, когда было осознано, что живая природа представляет собой организованное «целое» с постоянным гармоническим взаимодействием частей, управляемое своими специфическими законами, а не теми, которым подчиняются составляющие ее компоненты или процессы. Использование системного подхода для изучения общественного здоровья открывает следующие возможности [16]: • применение общих законов, открытых систе-мологией; • изучение генетических, молекулярных, микробиологических, иммунологических, клинических, экологических и социальных аспектов в рамках единой системы; • концентрирование внимания исследователей на функциональном взаимодействии структурных частей системы как на причину возникновения заболеваемости; • моделирование функциональной структуры системы при отдельных нозологических формах в целях прогнозирования динамики медицинских явлений в данных условиях. Не менее важным аспектом системного подхода является соблюдение принципа «от общего к частному», что предполагает не только последовательное рассмотрение каждого структурного уровня в системе общественного здоровья, но и углубление, дифференциацию показателей отдельных критериев. Например, для общей ориентировочной характеристики здоровья совокупного населения достаточно рассмотреть основные демографические показатели (рождаемость, общая и детская смертность, продолжительность жизни), характеризующие здоровье в целом. Углубляя исследование, наряду с демографическими показателями необходимо оценить распространенность наиболее приоритетных классов болезней и причин смерти — инфекционных, онкологических, сердечнососудистых. На следующем уровне к перечисленному списку можно добавить другие нозологические формы, а затем детскую инвалидность и физическое развитие. В сложившейся ситуации, когда существует резкое ухудшение состояния здоровья и социального положения подавляющей части населения и налицо признаки экологического кризиса, мониторинговые системы являются основным механизмом изучения влияния среды обитания на здоровье населения. Термин «мониторинг» в отечественной литературе используется недавно, два-три десятилетия. Первоначально сформулированный как система повторных наблюдений за состоянием компонентов окружающей природной среды в пространстве и во времени, с определенными целями и в соответствии с заранее подготовленной программой [19], он появился как альтернатива более универсальному и привычному для пользователя термину «контроль», включающему в себя в качестве обязательного элемента активное вмешательство, или управление. Мониторинг же, по мнению Ю. А. Израэля [6], одного из ведущих теоретиков в этой области, больше соответствует информационной системе с элементами оценки и прогноза, но не «претендующей» на управление. Поэтому по содержанию выполняемых функций термин «мониторинг» ближе к понятию «слежение», которое априори предусматривает непрерывность. В такой интерпретации контроль состояния природной среды в широком смысле включает мониторинг ее состояния на различных иерархических уровнях и регулирование качества [14]. Целью создания любого мониторинга являются, во-первых, выбор предмета мониторинга и накопление информации о нем; во-вторых, оценка на основе собранной информации возможного неблагоприятного воздействия среды обитания на состояние здоровья населения; в-третьих, принятие решения на основе полученных зависимостей на различных уровнях об устранении или смягчении этого неблагоприятного воздействия [3]. В настоящее время в Российской Федерации действует несколько десятков мониторинговых систем, так или иначе связанных с наблюдением за состоянием здоровья населения и влияющими на него факторами (табл. 2). Таблица 2 Основные мониторинговые системы в Российской Федерации Система мониторинга Министерство или ведомство, осуществляющее мониторинг Год создания Мониторинг атмосферного воздуха, природных вод и почв Министерство природных ресурсов 1972 Государственный экологический мониторинг Министерство природных ресурсов 1993 Социально-гигиенический мониторинг Министерство здравоохранения 1994 Радиационный мониторинг окружающей природной среды Министерство природных ресурсов 1995 Мониторинг водных объектов Министерство природных ресурсов 1997 Мониторинг вредных привычек среди детей и подростков Министерство здравоохранения 1997 Мониторинг туберкулеза Министерство здравоохранения 1997 Мониторинг врожденных пороков развития Министерство здравоохранения 1998 Всероссийский мониторинг и прогнозирование ЧС природного и техногенного характера МЧС России Министерство по делам гражданской обороны 1999 Мониторинг критически важных объектов Роскосмос, Минобороны, МЧС, МВД, ФСБ 2005 Из всех существующих мониторинговых систем, которые оценивают среду обитания в отрыве от здоровья населения, социально-гигиенический мониторинг выгодно отличается по своим задачам. Социально-гигиенический мониторинг является одним из действенных механизмов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, так как основан на создании и анализе баз данных о здоровье и факторах среды обитания, выявлении причинно-следственных связей между показателями заболеваемости на конкретных территориях и воздействием на население вредных факторов окружающей среды. На основе результатов мониторинга осуществляется подготовка управленческих решений органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления с определением приоритетных мероприятий в области охраны здоровья населения и среды обитания [12, 13, 15, 17]. Однако любая система мониторинга в силу своей сложности не может быть создана раз и навсегда. Как всякая развивающаяся система, она должна возникать эволюционным путем, постепенно произрастая из ранее созданных частей. Учитывая, что не только социально-гигиенические факторы влияют на физическое и психическое здоровье населения, необходимо сформулировать концепцию системного мониторинга здоровья и всей совокупности влияющих на него факторов: медико-демографических процессов, экономического, психологического и санитарно-экологического благополучия населения, природно-гелиоклиматических факторов, наследственности, качества и образа жизни, динамики алкоголизации и наркотизации населения, стресса и отклоняющегося поведения населения, условий труда, условий быта и питания, уровня образования и культуры населения, доступности медицинской помощи, качества и эффективности деятельности сети лечебно-профилактических учреждений. Системный мониторинг общественного здоровья — это многокомпонентная мониторинговая система, целью которой является оценка и прогноз состояния здоровья населения и всей совокупности факторов, его обусловливающих, для установления причинно-следственных связей в системе «здоровье населения — среда обитания». Известно, что временные изменения происходят во всей живой и неживой природе, в техносфере, социальных сферах. Известны некоторые особенности протекания процессов в геологической среде, в экологической, антропогенной, социальной и медицинской сферах. К сожалению, эти данные разрозненны, рассматриваются большей частью изолированно друг от друга, обрабатываются по-разному и недостаточно сопоставляются. Более полную картину могут дать комплексные мониторинговые исследования в рамках системного мониторинга, проводимые по единой программе и подвергающиеся унифицированной обработке. Для задач системного мониторинга представляют интерес также вопросы анализа взаимодействий между различными геофизическими процессами и массовыми показателями физического и психического здоровья населения. Помимо уже признанных влияний интенсивных вариаций состава газов в атмосфере, атмосферного давления, электромагнитного фона вследствие «магнитных бурь» на здоровье человека, могут существовать и другие, гораздо более тонкие и менее очевидные взаимосвязи, например влияние высокочастотных пульсаций атмосферного давления или связь между аномалиями состояния геологической среды и увеличением в течение нескольких суток радиоактивного фона и эманации радона. Подобные сравнительно длительные и малозаметные воздействия могут быть причиной, например, увеличения ошибок действий у лиц, выполняющих диспетчерские функции на транспорте, включая авиационный. Статистически значимое выделение таких аномалий требует применения комплексных методов анализа многомерных временных рядов, специально разработанных с целью выделения временных интервалов и частотных полос увеличения коллективного поведения измеряемых характеристик. Однако разработке системного мониторинга должны предшествовать углубленные исследования, позволяющие создать базу данных для экспертной оценки и в итоге решить вопрос о целесообразности проведения мониторинга на определенной территории. В ходе предварительного исследования дается исчерпывающая количественная пространственно-временная характеристика выраженности на изучаемой территории комплекса факторов внешней среды, проводится комплексное изучение здоровья населения с получением интегральных оценок, строятся математические модели, описывающие количественные зависимости между степенью выраженности наблюдаемых факторов окружающей среды и интегральным показателем здоровья. Проводимая в дальнейшем экспертная оценка результатов предварительных исследований позволяет определить источники экологической опасности, необходимый факторный набор для постоянного наблюдения, выделить группы населения для наблюдения, определить наиболее информативные показатели здоровья населения, периоды временного осреднения наблюдения. Одним из перспективных направлений в реализации системного мониторинга может быть применение аэрокосмических технологий для реальной оценки состояния окружающей среды. Важным достоинством космического экологического мониторинга является возможность одновременного определения характеристик состояния водных и других объектов подстилающей поверхности и атмосферы на больших площадях с усреднением локальных вариаций, точное и объективное определение контуров и площадных характеристик ареалов с различным состоянием. В частности, космический мониторинг во многих случаях позволяет выявить специфические особенности формирования поля техногенного загрязнения атмосферы, не учитываемые традиционными методами наземных измерений на ограниченном числе постов и при моделировании [1]. Более того, результаты космического мониторинга могут существенно влиять на решение вопросов социально-экономического развития регионов с выделением экологически чистых и нуждающихся в перепрофилировании производств, на научно обоснованное с эколого-гигиенических позиций формирование систем расселения, на разработку долгосрочных программ поэтапного оздоровления среды обитания, на вопросы международного сотрудничества в связи с трансграничным переносом загрязнений, а также на целенаправленное и эффективное выделение материальных средств на охрану здоровья и природопользование в связи с разной степенью загрязнения регионов [2]. Таким образом, необходимость системного мониторинга общественного здоровья диктуется остротой современных проблем, связанных со здоровьем. В то же время здоровье выступает обобщенным интегральным критерием качества среды обитания и ее влияния на жизнедеятельность людей. Системный мониторинг общественного здоровья является межотраслевой и межведомственной проблемой. Только совместное, комплексное получение и использование данных, характеризующих здоровье и среду обитания, поможет лучше понять особенности протекания различных процессов, находить пути их прогнозирования. Это, в свою очередь, позволит предотвращать многие негативные, влияющие на здоровье явления и минимизировать ущерб от них, а также проложить путь к выработке эффективных профилактических, организационных и лечебных мер в медицине.
