Здоровье

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ДО ГОДОВАЛОГО ВОЗРАСТА

vok777 — Mon, 10 May 2010 11:46:53 GMT

Плод со сроком гестации с 22 нед и массой тела при рождении 500 г признается жизнеспособным с обязательным оказанием первичной реанимационной помощи и дальнейших реабилитационных мероприятий. Однако выраженная морфофункциональная незрелость организма таких детей и несовершенство механизмов адаптации обусловливают их значительный удельный вес в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [4, 5].
Уточнение ведущих причин смерти глубоконедоношенных детей (ГН) является актуальным для профилактики и организации врачебной тактики в постреанимационном периоде, на первом, втором этапах выхаживания и дальнейших реабилитационных мероприятий после выписки из стационара [2]. В последние годы повысился интерес к вопросам дальнейшего развития ГН. Статистика большинства стран свидетельствует о большом числе лиц с физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью среди выживших ГН [1, 3].
С целью уточнения причин смертности и частоты заболеваемости среди ГН нами наблюдались 157 детей с массой тела 1500 г и меньше, находившихся на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных (ОПН) ДРКБ МЗ РТ. О состоянии здоровья 18 ГН до годовалого возраста мы судили по их обращаемости в детские поликлинники. Дети, находившиеся в стационаре, были разделены на две группы в зависимости от массы тела при рождении. 1-ю группу (24 чел.) составили дети с экстремально низкой массой тела - от 500 до 1000 г (15,3%), 2-ю (133) - от 1000 до 1500 г (84,7%). Дети 1-й группы поступали из родильных домов г.Казани и Республики Татарстан в возрасте до 7 дней жизни (37,5%), после 7 дней жизни (62,5%), 2-й группы - соответственно 77,4% и 22,6%.
Предполагаемыми причинами преждевременных родов могли быть отягощенный акушерский анамнез у 83% матерей (гестоз различной тяжести,
медицинские аборты, выкидыши, мерт-ворождения), наличие соматических заболеваний у 28,8%, воспалительные гинекологические заболевания у 23% матерей.
В структуре неонатальной заболеваемости у детей 1-й группы доля внутриутробной инфекции (ВУИ) составляла 30,8%, перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) — 30,8%, синдрома дыхательных расстройств (СДР) - 15,4%, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) - 15,4%, у детей 2-й группы - соответственно 36,7%, 39,4%, 15,4%, 2,7%. Общая летальность на втором этапе выхаживания среди детей 1-й группы составила 45,8%, а во 2-й - 18%. В 1-й группе летальный исход у 54,5% детей был вызван внут-рижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК), у 27,2% — ВУИ, у 9% — СДР, у 9% — сепсисом, во 2-й группе те же причины составили соответственно 8,3%, 62,5%, 16,7%, 21%. Дети с массой тела при рождении от 500 до 1000 г умирали в основном в возрасте позднего неона-тального периода от 8 до 28 дней жизни (63,6%), дети 2-й группы - в равной степени как в позднем неонатальном, так и в постнеонатальном периоде.
Анализ состояния здоровья при ка-тамнестическом наблюдении 18 ГН годовалого возраста показал, что у 38,9% детей формируются грубые отклонения в развитии центральной нервной системы, причем в 85,7% случаев - спастический тетрапарез. У 61,1% детей к концу первого года жизни было выявлено отставание в физическом и психомоторном развитии.
В структуре заболеваемости ГН годовалого возраста наиболее часто диагностируется косоглазие (38,9%), пирамидная недостаточность (22,2%), компенсированная гидроцефалия (22%), дисбактериоз кишечника (16,7%), ретинопатия (16,7%), железодефицитная анемия (16,7%), крипторхизм (11,1%), пищевая аллергия (11,1%).
Таким образом, преждевременные роды на сроках гестации 22—32 нед чаще наступали, по нашим данным, у матерей с высоким риском отягощенного акушерского анамнеза и беременности, осложненной гестозом различной тяжести. В структуре неонатальной заболеваемости более зрелых недоношенных детей на втором этапе выхаживания часто диагностируют ППЦНС и ВУИ. Менее зрелые недоношенные дети в основном болеют также ППЦНС и ВУИ и с одинаковой частотой - СДР и ЗВУР. Общая летальность детей с экстремально низкой массой тела превышает летальность детей с массой тела от 1000 до 1500 г, основной причиной их смерти является ВЖК. По данным катамнеза этих детей необходимо включать в группу высокого риска по развитию соматической и психической патологии для диспансерного наблюдения со стороны специалистов (педиатров, неврологов, хирургов, окулистов).
Профилактические и реабилитационные мероприятия следует проводить исходя из полученных нами данных о заболеваемости и смертности ГН и с учетом особенностей анте-, интра- и постнатального периодов (оздоровление девочек-подростков, женщин детородного возраста, раннее обследование, санация очагов инфекции, иммунизация детей и подростков от наиболее частых и наиболее тератогенных инфекций, правильное ведение преждевременных родов, строгое соблюдение сроков
перевода детей из акушерского стационара, обеспечение оптимальных условий адекватного теплового, кислородного режима).

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННЫХ ГОРОДОВ

vok777 — Mon, 10 May 2010 11:41:02 GMT

Стремительные темпы урбанизации являются одной из характерных особенностей ХХ века. Урбанизация происходила вследствие массового перемещения людей из сельской местности в города. В развитых странах наиболее интенсивный рост городов пришелся на Х1Х и начало ХХ веков. Развивающиеся страны Южной Америки, Азии и Африки присоединились к этому процессу с 1950-х годов. С 1950 по 1990 г. в общемировом масштабе доля городского населения увеличилась с 30 до 51%. Наиболее высокие темпы роста (в 2 раза) наблюдались в развивающихся странах [49]. Сегодня население Токио - самого густонаселенного города мира -составляет 27 миллионов человек, а Мехико, Сан Пауло, Нью-Йорка и Бомбея, входящих в пятерку крупнейших городов земного шара, - примерно по 16 миллионов.
С конца ХХ века в России, как и в большинстве развитых стран мира, процесс урбанизации прекратился: по итогам Всероссийской переписи населения 2002 г. соотношение городских и сельских жителей сохранилось на уровне переписи 1989 г. [14]. На начало 2002 г. городское население в России составляло чуть более 73% от всего населения страны.
Казань является одним из 13 городов Российской Федерации с числом жителей более 1 миллиона [15]. При этом за 80 с небольшим лет население здесь выросло в 7 раз: со 158 тысяч в 1923 г. до 1 миллиона 106 тысяч в 2004 г. Сегодня Казань - один из старейших и крупнейших культурных, промышленных и торговых центров России, город удивительной судьбы, сыгравший в истории выдающуюся роль. В истории каждого народа, каждой страны и каждого города бывают знаменательные события, имеющие мировое значение. Подобное событие произойдет и в жизни Казани -30 августа 2005 г. столица Республики Татарстан будет отмечать свое 1000-летие.
Главными отраслями промышленности Казани являются машиностроение и металлообработка (30,9% от общего объема производства), химические и нефтехимические (25,2%) производства, пищевая (22,5%) промышленность, а также электроэнергетика (7,0%) [15]. 26,5% работающих заняты в промышленности, 24,5% - в социальной сфере, 7,9% - на транспорте и связи, 6,2% -в строительстве.
Вся целостная система города формирует своеобразную эколого-гигиеническую обстановку, включая особые природно-климатические условия,
возникновение геофизических и геохимических аномалий, а также высокие психосоциальные нагрузки и особенности образа жизни горожан. По данным Министерства здравоохранения Республики Татарстан за 2004 г., первичная заболеваемость на 1000 среднегодового постоянного населения в Казани (по сравнению с другими территориями республики) была одной из самых высоких, уступая лишь Нижнекамскому району, а распространенность болезней - самой высокой [29]. В структуре смертности населения лидировали болезни системы кровообращения (60,4%) и новообразования (14,5%); на несчастные случаи, травмы и отравления приходилось 7,4% [28]. Другие крупные российские города также характеризуются неудовлетворительным состоянием здоровья населения. В частности, показатели заболеваемости населения Москвы хуже среднероссийских значений [27].
В последние годы стали появляться исследования о связи интенсивности урбанизации с психическими заболеваниями. Результаты недавнего проспективного исследования, охватившего все население Швеции (4,4 миллиона человек), показали, что жители, проживавшие на самых густонаселенных территориях, имеют повышенный риск развития депрессии и психозов (в том числе шизофрении): риск на 68-77% выше, чем в контрольной группе [68]. В качестве возможных объяснений авторы называют отсутствие социальных контактов, характерных для сельской местности, влияние городской среды на психическое развитие детей с последующими "отголосками" уже во взрослом периоде, а также хронический стресс, обусловленный трудностями городской жизни.
Проблемы, связанные с обеспечением благоприятной городской среды, разнообразны. Но и среди этого многообразия можно выделить определенные приоритеты: изменение климата, загрязнение окружающей среды, шум, резидентные экспозиции электромагнитных полей, гигиенические проблемы, связанные с применением современных строительных и отделочных технологий и материалов, внутренняя среда жилища, а также особые психосоциальные факторы и образ жизни городского населения.
Загрязнение атмосферного воздуха и здоровье населения. В декабре 2002 г. исполнилось 50 лет со дня знаменитого смога, случившегося в Лондоне [43]. В тот день сочетание погодных условий с резким увеличением загрязнения воздуха привело к возрастанию смертности в 3 раза, причем общее число случаев смерти превысило 4 тысячи. Концентрации диоксида серы и взвешенных частиц в атмосферном воздухе равнялись тысячам мкг/м3. Недавно проведенный повторный анализ показал, что общее число летальных исходов, связанных с лондонским смогом, составило около 12 тысяч. Лондонский смог 1952 г. не был единственным. До этого аналогичные события произошли в Бельгии, в долине реки Мёз, в 1930 г. [56] и в других местах.
С того времени состояние воздушной среды значительно улучшилось, эффективное законодательство привело к ликвидации ряда загрязнителей. Многие источники загрязнения, включая продукты сгорания традиционных видов топлива, ушли в прошлое. Однако появились новые загрязнители: озон, высокое содержание которого в теплые солнечные дни отмечается не только в южных странах, но и во многих европейских регионах; оксиды азота как результат все увеличивающегося транспортного потока; наконец, взвешенные частицы, токсичность которых существенно возросла в связи с изменением их размеров и состава [43].
В 70-е годы считалось, что взвешенные частицы в тех концентрациях, которые наблюдались в городах промыш-ленно развитых стран, не могут приводить к нарушениям здоровья. Однако двадцать лет спустя мнение изменилось: все больше данных о том, что взвешенные частицы могут ввзывать увеличение смертности и числа госпитализаций по поводу респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Интерес к подобным исследованиям возрос после публикации результатов двух когорт-ных исследований, проведенных в США, которые показали, что содержание мелкодисперсных взвешенных частиц в воздухе связано с уменьшением ожидаемой продолжительности жизни [47, 64]. В третьем исследовании была показана роль частиц размером менее 10 мкм (так называемые РМ1(|) в увеличении смертности мужчин и женщин от незлокачественных поражений дыхательной системы, а также в возникновении рака легкого у некурящих мужчин (в качестве группы для изучения были взяты некурящие по религиозным причинам адвентисты седьмого дня) [35]. Ожидаемая продолжительность жизни сокращалась на 1-2 года, что является весьма существенным по сравнению с эффектами других факторов, связанных с загрязнением окружающей среды или образом жизни [44]. Последние исследования показывают, что влияние на ожидаемую продолжительность жизни зависит от уровня образования и антиоксидантного витаминного статуса, что означает особенно высокий риск для малообеспеченных групп населения [35, 45, 63]. После публикации результатов этих исследований в США были введены нормативы на содержание мелкодисперсных взвешенных частиц в атмосферном воздухе.
Помимо изучения связи содержания взвешенных частиц с продолжительностью жизни, объектом исследований были и другие исходы, в частности смертность от респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Европейское исследование, организованное в середине 90-х годов, охватило 43 миллиона человек, проживавших в 29 городах, и длилось более пяти лет [52]. Дневная смертность повышалась на 0,6% при увеличении содержания взвешенных частиц размеров менее 10 мкм на каждые 10 мкг/м3. Число госпитализаций лиц старше 65 лет по поводу респираторных заболеваний возрастало на 1,0%, а по поводу сердечно-сосудистых заболеваний -на 0,5%. В США исследования охватили 20 крупнейших городов с населением около 50 миллионов человек в период с 1987 по 1994 г. [66, 67]. Дневная смертность от всех причин увеличивалась на 0,5% при возрастании концентрации взвешенных частиц диаметром менее 10 мкм на каждые 10 мкг/м3 (правда, впоследствии оказалось, что ошибки программного обеспечения, неизвестные во время расчетов авторам исследования, привели к некоторому завышению риска [43]). Смертность от респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний увеличивалась соответственно на 0,5% и 0,7%. Число госпитализаций лиц старше 65 лет по поводу хронических обструктивных заболеваний легких возрастало на 1,5%, а по поводу сердечно-сосудистых заболеваний - на 1,1%.
Исследование, проведенное в Швейцарии, показало обратную связь между
функциональными характеристиками легких и уровнями РМ10, диоксида серы и оксидов азота; связи с бронхиальной астмой выявлено не было [36, 42, 74].
Имеются единичные отечественные исследования, выполненные в крупных российских городах и подтверждающие выявленные тенденции [5, 30]. При увеличении запыленности воздуха на каждые 10 мкг/м3 средний прирост смертности в Екатеринбурге от болезней органов дыхания составил 0,7%, болезней сердечно-сосудистой системы - 0,2%. Похожие данные были получены и для Нижнего Тагила (0,8% и 0,4%). Обнаружено влияние пиковых подъемов среднесуточных концентраций взвешенных частиц на обострение хронических брон-хообструктивных заболеваний у детей. Найденные неблагоприятные эффекты явились ответом на действие концентраций, которые не превышали среднесуточные предельно допустимые значения.
Анализ сложной санитарно-эпидемиологической обстановки, которая сложилась в Москве во время летних пожаров в торфяниках, показал, что в наиболее критические дни от воздействия РМ25 можно было ожидать до 32 дополнительных случаев смерти [22, 25]. Для других загрязнителей усредненные значения были намного ниже: 4 дополнительных случая смерти в день для диоксида азота, 3 случая - для окиси углерода, 1,3 - для озона, 0,5 - для диоксида серы.
Природно-климатические факторы в городах. Урбанизация является одной из причин изменения климата [17]. Регистрируемое в последние десятилетия потепление представляет реальную опасность для здоровья населения. Происходят расширение нозоареалов ряда инфекционных заболеваний, рост заболеваемости малярией, клещевым энцефалитом [17, 20] а также геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [4]. Многолетние исследования комаров Anopheles messeae, переносчиков малярии, в пригородах Екатеринбурга показали, что следствием локального увеличения температуры, прежде всего в январе, и увеличения осадков в апреле и декабре явилось то, что суммарная годовая плотность комаров возросла в 10-11 раз за последние 20 лет [2]. Более того, потепление климата привело к увеличению сезона активности этого вида переносчиков на 1,5-2,5 месяца, а повышение летних температур повлекло за собой увеличение не только продолжительности жизни комаров, но и их репродуктивного возраста в 1,5-2 раза. Таким образом, опасность завоза возбудителя мигрантами возрастает во много раз.
Результаты работ, выполненных в Москве [22] и Твери [26], свидетельствуют об определенной связи между аномально высокой температурой воздуха, концентрациями загрязняющих веществ, заболеваемостью и смертностью населения. Среднесуточные концентрации взвешенных веществ, диоксида серы, диоксида азота и оксида азота статистически достоверно увеличиваются с ростом температуры воздуха. Особенно опасна жара в городах. Описан даже эффект "островов жары", которые находятся, как правило, в центрах городов с высокими административными зданиями, асфальтированной территорией, малым количеством открытой земли, зеленых насаждений и водной поверхности. Расчеты показывают, что повышение температуры может быть причиной примерно от 4 до 28 тысяч дополнительных смертельных исходов в год; при этом наибольшее число страдающего населения проживает в Центральном и Приволжском округах [26].
Резидентный шум. Имеется достаточно много свидетельств тому, что шум может вызывать снижение слуха, повышение артериального давления, развитие ишемической болезни сердца, раздражение, нарушение сна, ухудшение работоспособности и успеваемости детей в школах [58]. По таким эффектам, как влияние на иммунную систему и репродуктивные функции, данные весьма ограничены. Многие гигиенические проблемы, связанные с шумом, были определены еще в 60-е годы, и в настоящее время шум представляет собой не столько научную, сколько управленческую проблему. Уровни шума в будущем будут только возрастать, и это предположение справедливо как для индустриально развитых, так и для развивающихся стран. В ХХ1 веке шум останется в числе главных проблем общественного здравоохранения.
Транспортный шум является одним из значимых источников резидентного шума. Ранее считалось, что уровень звука играет наиболее важную патогенетическую роль, и относительно низкие уровни шума не рассматривались как
опасные для здоровья. Однако накопленные к настоящему времени сведения заставляют отказаться от общепринятой точки зрения: информация, которую несет в себе шум, нередко оказывается более важной, чем уровень звука [51]. Недавно было показано, что на звуковые сигналы первой отвечает область головного мозга, расположенная в субкортикальной зоне. По этой причине воздействие шума даже во время сна, например при взлете и посадке самолетов или их движении, является вредным сигналом и провоцирует выброс стрессовых гормонов. Хроническое нарушение биохимического баланса приводит к гормональной дизрегуляции и может стать причиной развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Результаты исследований по связи шума с развитием сердечно-сосудистых заболеваний пока не достигают статистической значимости. Однако наметился устойчивый тренд: исследования выявляют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при уровнях шума, превышающих 65 дБА.
В последние годы стали появляться публикации, посвященные влиянию шума, наблюдающегося в повседневной жизни, на психическое здоровье детей [54]. Если ранее изучалось влияние интенсивного шума, например, в районах аэропортов или у оживленных транспортных магистралей, то последние исследования сосредоточились на обыденных источниках шума, наблюдающихся в районах жилой застройки. По данным ВОЗ, почти в половине европейских регионов уровни шума на открытых территориях составляют 55-65 дБ. Показано, что воздействие окружающего шума обусловливает задержку психического развития детей и ухудшает их поведение на уроках.
Интересные данные получены при изучении влияния музыки, использующейся в качестве фона (например, в офисах). Производительность при выполнении работы, связанной с внимательным осознанным чтением, была ниже при наличии музыки или офисного шума, чем при работе в тишине [48]. Использование индивидуальных стереонаушников для прослушивания музыки было связано со значительным ухудшением аудиометрических показателей [53]. Показатели у мужчин были хуже, чем у женщин. Сочетанное воздействие промышленного шума и использования персональных стереонаушников обладало потенцирующим эффектом. Резидентные электромагнитные поля.
В последние 40-50 лет высказываются опасения относительно возможных негативных эффектов, связанных с резидентными экспозициями электрических и магнитных полей промышленной частоты [7]. В 2001 г. экспертная группа МАИР приняла решение об отнесении магнитных полей сверхнизкой частоты (30-300 Гц) к потенциальным канцерогенам группы 2б [37]. При уровнях постнатальных экспозиций свыше 0,4 мкТл риск возникновения лейкозов у детей составил 2,0 (95% доверительный интервал - от 1,27 до 3,13). С конца 70-х годов ведутся активные исследования влияния резидентных экспозиций электромагнитных полей промышленной частоты на психическое здоровье. Показана более высокая частота суицидов у лиц, проживавших вблизи источников электромагнитного поля промышленной частоты [65], и найдены значимые связи между самоубийствами и магнитными полями, измеренными у домов 589 лиц, покончивших жизнь самоубийством. Уровни магнитных полей, измеренные по адресам самоубийц, были достоверно выше, чем при замерах у контрольных лиц: 867 1,32 мкГ против 709 1,11 мкГ [61]. Была также показана более высокая частота обращаемости за психиатрической помощью населения, проживавшего вблизи источников электромагнитного поля промышленной частоты [60]. Частота депрессий была выше у лиц, квартиры которых находились недалеко от главного питающего кабеля многоквартирного дома [59]. В начале 90-х годов эта группа была подвергнута критике в научной прессе, а полученные ими результаты признаны сомнительными. Следующее поколение постаралось учесть и исправить недостатки, за которые критиковали французскую группу. К сожалению, два наиболее серьезных исследования, в которых использовались стандартизованные процедуры оценки депрессии и учитывалось влияние сопутствующих факторов, дали противоречивые результаты. В первом из них [62] было выявлено, что депрессивные состояния у лиц, проживавших вблизи линий электропередачи (ЛЭП), встречались в 2,8 раза чаще (95% доверительный интервал - от 1,6 до 5,1), чем у лиц контрольной группы. Однако в этом иссле-
довании, как и в более ранних, не было точной оценки экспозиций. Второе исследование [55] проводилось в одном из дорогих пригородов в Калифорнии. Из 500 адресов случайным образом были отобраны дома вблизи ЛЭП и на отдалении от них. Уровни магнитных полей в группе, проживавшей вблизи ЛЭП, были достоверно выше, чем в группе, проживавшей в отдалении от ЛЭП: 4,86 мГ против 0,68 мГ, однако повышенный риск депрессии отсутствовал: 0,94 при 95% доверительном интервале от 0,48 до 1,85.
Недавнее финское исследование [71] объединило базы данных близнецового когортного исследования и исследования ЛЭП для получения персонифицированных сведений о психическом статусе и экспозициях магнитных полей. Средние значения шкалы депрессии не различались в группах с разными уровнями полей. При включении в анализ только случаев выраженной депрессии относительный риск составил 4,74 (95% доверительный интервал - от 1,7 до 13,3) для лиц, проживавших в пределах 100 метров от ЛЭП, по сравнению с лицами, проживавшими на б льших расстояниях, - 15,3 (95% доверительный интервал - от 3,52 до 66,5) для среднегодовой экспозиции более 0,01 мкТл по сравнению с экспозицией менее 0,01 мкТл. Все данные выраженной депрессии основывались на анализе всего 4 случаев.
Еще в одном исследовании [38] с очень точной оценкой экспозиций приняли участие 540 взрослых, проживавших вблизи ЛЭП. Магнитные поля измерялись в каждой комнате, которая была занята хотя бы по одному часу в день, с последующим расчетом взвешенных во времени экспозиций. Не было обнаружено связи между экспозицией и памятью, а также вниманием. В то же время была найдена прямая линейная корреляция между экспозицией и результатами теста на кодирование, а также более выраженной психиатрической симптоматикой.
Отечественные исследователи [9], изучая смертность населения, проживающего вблизи подстанции и ЛЭП напряжением 500 В, показали, что в структуре смертности на первом месте находились заболевания сердечно-сосудистой системы (42,1%). При этом ретроспективное когортное исследование не выявило повышенного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: стандартизованный относительный риск смерти составил 0,36 для мужчин и 0,62 для женщин.
Норвежское исследование, базирующееся на данных национального регистра, не показало связи между резидентными экспозициями электромагнитных полей промышленной частоты и врожденными дефектами [40].
Еще одна группа источников электромагнитных полей, вызывающих большой общественный резонанс, представлена базовыми станциями систем мобильной связи. Согласно результатам последних исследований, лица, проживающие вблизи таких станций, жалуются на симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, а также расстройства сна, раздражительность, депрессию, затуманивание зрения, нарушения внимания, тошноту, отсутствие аппетита, головные боли и вертиго [41]. Показана связь отмечаемой симптоматики с расстоянием от источника и интенсивностью поля. Однако подобных исследований крайне мало, и необходимо дальнейшее изучение проблемы.
Гигиенические проблемы, связанные с применением современных строительных и отделочных технологий и материалов в зданиях офисного типа. Проблемы, возникающие в состоянии здоровья и обусловленные особой средой, формирующейся в офисных зданиях, обычно делятся на болезни, связанные с работой в здании, и "синдром больного здания" [46]. Заболевания, связанные с пребыванием в зданиях, включают многие нозологические формы, вошедшие в МКБ-10. К ним относятся различные аллергические заболевания (дерматиты, риниты, назофарингиты, бронхиты, альвеолиты, астма); лихорадки, связанные с воздействием токсинов, токсический пылевой синдром, специфические инфекции (легионеллез, лихорадка Понтиак); злокачественные новообразования, провоцируемые влиянием радона, табачного дыма, летучих органических соединений. "Синдром больного здания" означает официально зарегистрированный ВОЗ комплекс неспецифических симптомов, провоцируемых неудовлетворительным качеством воздуха помещений. Недомогание, головные боли, головокружение, хроническая усталость, раздражение и сухость глаз, слизистых оболочек дыхательных путей и кожи, частые простудные заболевания у работников современных офисов, где
созданы, казалось бы, наиболее благоприятные условия, фиксируются слишком часто, чтобы оставаться незамеченными. Эта симптоматика присутствует и среди работников помещений, где установлены современные вентиляционные системы. Подобные проблемы характерны и для других зданий, например, школ, больниц, закрытых учреждений (детские дома, дома для престарелых). В скандинавских странах термин "синдром больного здания" применяется и к жилым домам. Все вышеназванные симптомы являются очень распространенными, но особенностью, которая делает их частью "синдрома больного здания", является связь с работой в здании: все признаки, кроме сухости кожи, уменьшаются или исчезают в течение нескольких часов после выхода из здания. В России нет гигиенических норм, комплексно регулирующих качество среды обитания в офисных помещениях, и часто в "больных" зданиях условия формально (температура, влажность воздуха, освещенность) соответствуют нормативам.
Внутренняя среда жилища. К влиянию неблагоприятных характеристик жилья на здоровье населения в последние 5-7 лет привлечено внимание многих ученых мира. Внутренняя среда современных жилых помещений способна оказывать многофакторное воздействие на здоровье человека. Благодаря широкому внедрению полимерных строительных и отделочных материалов, разнообразной электротехники, приборов искусственной обработки приточного воздуха, систем и приборов отопления, газовых плит и нагревательных приборов, синтетических моющих, чистящих и косметических средств, условия проживания стали комфортабельнее. Вместе с тем появился ряд новых факторов, существенно увеличивающих химическую, физическую и биологическую нагрузку на человека в условиях закрытых помещений [8]. По данным ВОЗ, люди проводят более 50% своего времени дома, а некоторые группы населения (маленькие дети и лица старшего возраста) - 90% времени и даже больше. Последние данные подтверждают, что концентрации некоторых загрязнителей выше внутри помещений, чем снаружи, за счет дополнительных источников внутри жилых помещений.
Исследование 100 квартир, проведенное в Воронеже [31], показало, что воз- дух жилых помещений загрязнен разнообразными химическими веществами на уровнях, превышающих гигиенические нормативы: диоксидом азота (в 17% обследованных квартир), формальдегидом (14%), фенолом (8%). Загрязнение воздуха помещений было связано с общей площадью на одного человека, количеством выкуриваемых сигарет, использованием газовых плит на кухнях и газовых колонок для подогрева воды, применением отдельных строительных и отделочных материалов, а также некоторых видов мебели. Из физических факторов авторы обратили внимание на электромагнитные поля, генерируемые видеодисплейными терминалами. Превышение нормативных уровней полей было связано с отсутствием заземления, неисправностями видеотерминалов, а также нерегулярной влажной уборкой помещений. Наиболее показательны результаты исследования внутри жилищной среды по биологическим параметрам. Из воздуха 94% обследованных квартир были высеяны плесневые грибки, 44% - дрожжи, 50% - клещи бытовой пыли.
Многоцентровое исследование, проводившееся в 9 российских городах с участием сотрудников Гарвардской школы общественного здравоохранения (США) и собравшее около 6000 анкет [18, 19], показало, что фактором риска развития бронхиальной астмы у детей является наличие плесени в прошлом или в последние 12 месяцев - отношение шансов было больше 2,0. Аллергические реакции также были связаны с наличием плесени в доме (риск - 1,5), проживанием в панельном здании (риск - 1,4) и наличием протечек (риск - от 1,2 до 1,3). Распространенность респираторных инфекций была выше и при наличии протечек (риск - 1,3) и плесени (риск - от 1,5 до 1,6). Риск развития постоянного хриплого дыхания был связан с применением во время ремонтно-отделочных работ древесно-стружечных плит (1,6) и синтетических ковровых покрытий (1,9), а респираторных инфекций - от линолеума, красок, подвесных потолков, синтетических ковровых покрытий, сменой обоев и покупкой новой мебели (1,2-1,4). Практически все виды ремонтных работ, проводившихся в квартирах с проживанием детей, приводили к увеличению риска развития аллергических реакций (риск - от 1,1 до 1,7).
Природные и искусственные минеральные волокнистые частицы в воздухе помещений. Известно, что волокнистые частицы природного (асбест) и искусственного происхождения при воздействии на человека могут вызывать развитие ряда заболеваний, в том числе онкологических. Источником их распространения в воздухе объектов непромышленного назначения могут быть работы, сопровождающиеся повреждением или разрушением материалов, содержащих цемент (асбестоцементные изделия, асбокартон, асботкань, ряд изоляционных материалов и т.п.). Отечественные исследования показали, что неконтролируемое использование таких материалов может представлять опасность для здоровья работающих и населения [16]. В частности, в воздухе объектов (жилое здание, административное здание, здание театра), находящихся в неудовлетворительном техническом состоянии или сразу после строительно-ремонтных работ, затрагивающих целостность материалов, содержащих асбест и искусственные минеральные волокна, превышались допустимые уровни, установленные в различных странах не только для атмосферного воздуха населенных мест, но и для воздуха рабочей зоны.
Психосоциальные факторы городской среды. Безусловно, города являются двигателями экономического прогресса общества, однако именно в них в наиболее концентрированном виде представлены социально-экономические диспропорции и проблемы. Накопленные данные убедительно свидетельствуют о весомом влиянии социальных структур на физическое и психическое здоровье, а также продолжительность жизни [33]. Одним из наиболее точных индикаторов травмы, вызываемой социальными изменениями, является уровень тревожности представителей различных групп населения. Индуцированный экономическим стрессом высокий уровень тревожности городского населения был зарегистрирован в Карелии [21].
В условиях сложившейся социально-экономической ситуации психосоциальные нагрузки в профессиональной сфере также имеют выраженную тенденцию к нарастанию [10]. Рабочая неделя у 46% трудящихся россиян выходит за рамки, установленные Трудовым кодексом, причем 18% работают более 11 часов в день или без выходных. Предприниматели и собственники предприятий сами определяют длительность своей рабочей недели (в среднем 63 и 49 часов соответственно), и речь о нарушении трудовых прав здесь не идет. Другое дело, что это наиболее инновационная и активная часть населения, и чрезмерная трудовая нагрузка ограничивает другие стороны их жизни. Объем работы, равный 43-47 часам в неделю, выполняют наемные работники, нагрузка которых зависит от формы собственности предприятия и возрастает от государственной к частной. Наиболее удручающее положение у работающих на частное лицо - 53 часа в неделю, поскольку трудовые отношения чаще всего не оформляются и находятся вне правового регулирования. Результаты исследования "Богатые и бедные в современной России" показали различия в производственных нагрузках в зависимости от социально-экономического статуса: не перерабатывают 76,3% очень богатых людей, 46,5% просто богатых и лишь 41,1% из пограничного слоя [6].
Исследователями показано, что риск ишемической болезни сердца, гипертен-зивных реакций [69], а также нарушений психической адаптации [70] увеличивается при наличии выраженного рабочего стресса. Существует связь между рабочим стрессом и заболеваниями опорно-двигательного аппарата [50], имеются гипотезы о связи рабочего стресса с кожными заболеваниями [39] и репродуктивными нарушениями [57]. Результаты отечественных исследований выявили, что возрастающее напряжение, продолжающиеся интенсивные нервно-психические нагрузки могут спровоцировать развитие состояния перенапряжения, а в последующем и производственно обусловленные заболевания, в частности болезни психосоматической этиологии [13, 32, 34].
Образ жизни городского населения. Как подчеркивают эксперты ВОЗ [11], к десяти ведущим факторам риска на глобальном уровне относятся курение, повышенное артериальное давление, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина, избыточная масса тела, низкое потребление фруктов и овощей, недостаточные физические нагрузки, потребление наркотиков, небезопасный секс и недостаток железа. Эти факторы в совокупности выступают причиной более одной трети случаев смерти людей в мире. Большинство факторов риска прочно связано с обра-
зом жизни, особенно со структурой потребления - недостаточным либо чрезмерным. Население ведет опасный образ жизни либо потому, что у него практически нет выбора, как это зачастую бывает у бедных слоев, либо потому, что оно принимает неверные решения в вопросах потребления и своей деятельности. Такая структура факторов риска характерна для развитых стран, к которым, с некоторыми оговорками, отнесена и Россия (отличием России от стран Западной Европы и США является высокий уровень смертности среди взрослого населения).
Ряд факторов из перечисленной выше десятки особенно актуален для нашей страны [73]. По данным эпидемиологических исследований, проводившихся в крупных городах (Москва и Санкт-Петербург), распространенность курения в Российской Федерации среди мужчин увеличилась с 53 в 1985 г. до 67% в 1993 г., и является одной из самых высоких не только в Европе, но и в мире. Крайне тревожны данные о курении детей и подростков: исследования показали, что 19,4% мальчиков и 9,7% девочек в возрасте 15 лет курят по крайней мере один раз в неделю. С 1995 по 1997 г. распространенность курения в России увеличилась еще на 30%. Потребление алкоголя варьирует, по разным оценкам, от 11 до 14,5 литра чистого алкоголя на человека в год. По данным официальной медицинской статистики, число алкогольных психозов увеличилось с 1988 по 1994 г. в 10 раз (с 5,1 до 50,0 на 100 тысяч населения). К 1997 г. этот показатель несколько снизился - до 32,9 на 100 тысяч населения. По потере лет жизни, связанной с потреблением алкоголя, Россия находится на одном из первых мест в мире. Распространенность избыточного веса (индекс массы тела - свыше 25) колеблется от 44 до 59% среди мужчин и от 59 до 74% среди женщин в возрастной группе от 25 до 64 лет. Распространенность ожирения в России также выше, чем в странах Западной Европы. Доля потерянных по болезни лет жизни, обусловленная факторами риска, зависящими от питания и недостаточной физической активности, в России по сравнению с другими странами, к сожалению, также наибольшая.
Современные методологические подходы к оценке состояния окружающей среды и здоровья горожан. Социально-гигиенический мониторинг (СГМ) стал одним из ведущих направлений деятельности госсанэпидслужбы России. Он должен функционировать как система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их оценки, анализа и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между здоровьем населения и воздействием факторов среды обитания. В то же время показатели СГМ, принятые в настоящее время, не позволяют провести гигиеническую диагностику на современном уровне знаний и разработать профилактические мероприятия. Руководители данного направления открыто говорят о необходимости пересмотра показателей II этапа СГМ [3], что позволило бы шире использовать современную методологическую базу, разрабатываемую в рамках теории оценки риска.
В нашей стране рискометрия применялась при нормировании ионизирующих излучений. В последние годы разработаны методические подходы, позволяющие использовать вероятностные принципы и в отношении химических загрязнителей окружающей среды [23]. При этом основополагающим является тезис о необходимости снижения риска до приемлемого уровня, что зависит во многом от этических установок общества. По сути, признается беспороговый характер действия большинства загрязнителей, и выбираются определенные опорные значения (например, один случай смерти на миллион экспонированного населения), которые можно эффективно использовать для формирования расчетных прогнозов и, самое главное, принятия управленческих решений. Расчет риска позволяет формировать показатели, одновременно учитывающие как валовый объем выбросов, так и опасность химических веществ, зависящую от их токсичности, путей поступления, состояния окружающей среды. Ориентация только на валовые объемы нередко приводит к переоценке или недооценке опасности. При учете одних только валовых выбросов предприятиям зачастую приходится выплачивать значительные суммы за выброс соединений, не представляющих большой опасности для здоровья населения, и не нести никакой ответственности за малый объем выбросов чрезвычайно токсичных веществ.
При использовании расчетных методов оценки риска, необходимо помнить о том, что эти методы являются пред-
варительными, т.е. априорными, и полученные с их помощью оценки нуждаются в дальнейшей верификации в ходе эпидемиологических исследований. Отсутствие налаженной системы персонифицированного учета затрудняет проведение подобных медико-гигиенических исследований. В качестве решения проблемы можно предложить создание региональных регистров по социально значимым заболеваниям (в ряде регионов Российской Федерации уже созданы и действуют регистры по онкологическим заболеваниям, репродуктивным нарушениям и даже сердечно-сосудистым заболеваниям и бронхиальной астме). Создание сети врачей общей практики (врачей-терапевтов), сотрудничающих со службой СГМ, также помогло бы сделать шаг к реализации персонифицированного учета и биомониторинга. Последний является чрезвычайно перспективным направлением, позволяющим учитывать не только внешние экспозиции, но и биотрансформацию веществ в организме, наличие индивидуальной предрасположенности (или, напротив, устойчивости). Для ряда веществ, например, некоторых тяжелых металлов, ароматических углеводородов, уже разработаны биологические предельно допустимые концентрации в крови. Гигиенистами ведется активный поиск неинвазивных биохимических маркеров, позволяющих, например, оценить влияние нефротических ксенобиотиков на основании определения биомаркеров в моче [24]. К сожалению, эти методы все еще не находят широкого применения в практике социально-гигиенического мониторинга.
Дальнейшим развитием идей биомониторинга является использование молекулярных методов исследования. Молекулярная эпидемиология, изучающая влияние факторов окружающей среды на состояние здоровья лиц с разным генотипом, уверенно входит в обязательный комплекс гигиенических исследований. Технологические достижения последних лет, в частности развитие методов ПЦР-диагностики (изучение ДНК и РНК при помощи полимераз-ных цепных реакций), способствовали резкому сокращению дистанции между фундаментальными и прикладными исследованиями.
Данные о неотложных состояниях среди населения могут быть использованы также

ТЕХНОЛОГИИЯ И ЭСТЕТИЧЕСКИЙ ПРОЕКТ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ.

vok777 — Mon, 10 May 2010 11:36:20 GMT

Technologies of the self and the aesthetic project of alternative health () Sociological Quarterly.

Мэтью Чнеиров и Джонатан Гецик (США) исследуют причины участия людей в общественной жизни. Обычно выделяют две причины: рациональная оценка своего интереса; чувство морального ущерба и нарушения ценности личности и ее целостности из-за отсутствия признания. В исследовании методов альтернативного лечения авторы статьи обнаружили третью причину участия в общественной жизни. Практика альтернативного лечения имеет эстетическую составляющую, включает в себя поиск совершенной гармонии и равновесия, который шаг за шагом делает людей способными участвовать в общественной жизни. Тело человека раскрывается как источник сопротивления и социальной трансформации.
Понятию общественной жизни свойственно четыре значения. Во-первых, это то, что относится к действиям или политике правительства и к тем связям, которые соединяют правительство с социальными группами. Во-вторых, это доступность информации, что позволяет людям быть общественными деятелями. В-третьих, это участие в политике посредством общественных дискуссий. Четвертое значение состоит в том, что общественная жизнь может быть связана с достижением соглашений об общих интересах. Политический потенциал альтернативного лечения может иметь позитивное ("освободительно") и негативное выражение ("сопротивление"). Под "негативным" имеются в виду внешние причины, которые препятствуют целям и намерениям людей. Под "позитивным" подразумевается достижение целей. Термины "позитивный" и "негативный" используются с точки зрения сторонников альтернативного лечения.
Эстетические причины участия в общественной жизни обычно игнорируются социологами и культурологами. В культурологических исследованиях традиция критики эстетической теории - точка отсчета, начало деконструкции универсальных утверждений высокой культуры посредством исследования культурных объектов в историческом, социальном и политическом контекстах. Эстетика понимается как идеология. Идеологизация эстетики не дает рассмотреть ее другое измерение: эстетические практики, обладающие политическим потенциалом. Под "эстетической практикой" авторы статьи понимают не только создание объектов специфической группой художников и артистов, но и те практики, в которые вовлечены обычные люди, стремящиеся трансформировать свои жизни. Эта концепция эстетики и повседневной жизни противоречит традиционному представлению об эстетической практике, разделяющему эстетику на специализированную и автономную. Авторы статьи предлагают описывать эстетическую практику как деятельность, направленную на достижение самосовершенствования.
В своем анализе эстетического измерения альтернативных методов лечения авторы статьи опираются на поздние работы М.Фуко. Известно, что Фуко пытается решить проблемы, связанные с его критикой власти и режимов знания. Власть представляется ему репрессивной силой, которая разрушает чуждые ей элементы, вызывая оппозицию себе. Власть не является тотальной, поскольку подразумевает существование сопротивления, которое может быть рационально обоснованно в терминах нормативных утверждений. Развивая идеи Ницше, Фуко доказывает, что власть является продуктивной, создает социальную реальность. Поэтому не существует ничего вне "режимов" власти, знания и их дискурсов. Критики Фуко отмечают, что его концепция власти отрицает любую критику власти. Фуко отказывался определить источник сопротивления "режимам" власти/знания. Основное внимание он обращает на тех, кто преследуется властью, - сумасшедших, заключенных, сексуальных извращенцев. Однако он не дает нормативного обоснования своей позиции.
Размышляя об освобождении индивида от тоталитарных объятий власти, Фуко исследует "технологии Я". Под "технологиями Я" он подразумевает практики, которые могут создать новое человеческое бытие. Он считает, что сексуальные практики античности были не связаны с исследованием Я, с религиозными конфессиями или с открытием тайн, требующим вмешательства экспертов. Эти практики не включали в себя применение абстрактных правил, которые были бы применимы ко всем. Они не обладали психологической глубиной, но создавали определенные типы человеческих существ. Тренировка голоса, походки, совершенствование одежды, жестов, интенсификация желаний и самообладание уникальным образом влияют на красоту человеческой жизни. Этим способом, утверждает Фуко, власть, связанная с владением собой и самосовершенствованием, становится синонимом освобождения и отличается от режимов власти/знания. Технологии Я уникальны,
персоналистичны и не могут быть бюрократизированы. Авторы статьи согласны со следующими принципами Фуко: 1) понятие эстетики имеет политический потенциал; 2) эстетические представления инкорпорированы в жизнь личности в форме индивидуализированных практик, которые дистанцируют личность от бюрократического наблюдения и контроля; 3) контекст сопротивления власти вплетен в "фабрику" повседневной жизни. Свое отличие от Фуко авторы видят в том, что они считают человеческое тело не пассивным объектом воздействия дисциплины и власти, а источником сопротивления насилию и подавлению личности.
Данная статья основана на исследовательском проекте, осуществленном в окрестностях Питсбурга. Были проинтервьюированы 38 альтернативных врачевателей и пациентов от сторонников гомеопатии до поклонников спиритуализма. 20 пациентов страдали от хронических болезней: гепатита, рака, аллергии, хронической усталости и др. Многие из интервьюируемых были пациентами до того, как они стали нетрадиционными врачами, использовали нетрадиционное лечение в течение длительного времени. Из 38 человек было 24 женщины, возраст которых колебался от 23 до 78 лет.
В ходе исследования были проанализированы две группы населения: 1) консервативная христианская группа - комитет за свободу выбора при лечении рака, группа натуральной жизни; 2) разнообразные группы, придерживающиеся восточных и других "постхристианских" форм спиритуализма. Эти группы берут начало от контркультурных и экологических движений б0-70-х годов. Они имеют различное мнение по многим вопросам (вера в бога, аборты, права женщин), но едины в своем отношении к альтернативному здоровью. Люди, о которых идет речь, страдают от хронических заболеваний и пытаются спасти себя с помощью нетрадиционной медицины.
Поклонники нетрадиционной медицины работают над своим телом как скульптор над скульптурой. Тело является для них моделью существовавшего ранее оригинала, чье совершенство они пытаются восстановить. Классическое представление об эстетике связано с категорией природного или органического. Природное в дискурсе альтернативного здоровья имеет три значения. Во-первых, природное теле - это совершенное тело, существующее вне природы и общества. Во-вторых, природное является эстетическим ориентиром в поисках того, что должно быть восстановлено. Поскольку природное тело находится вне истории, то его совершенство может быть критерием оценки современного питания и медицинской практики. В-третьих, природное существует вне и вопреки современной цивилизации. Экологические движения, радикальные феминистки, борцы за права животных и другие новые социальные движения ищут природное, не испорченное цивилизацией. Альтернативная медицина стремится восстановить здоровье, утраченное вследствие болезней, стрессов повседневной жизни и лечения традиционными лекарствами.
Альтернативный режим здоровья представляет собой совокупность практик, основанных на принципах, которые подбираются индивидуально в зависимости от ситуации конкретного человека. Нетрадиционная медицина находится в конфликте с государством и традиционной медициной. Государство препятствует распространению альтернативных методов лечения. Сторонники альтернативной медицины приходят к выводу, что корни болезни лежат в основных медицинских институтах современных обществ. Они чувствуют, что их лишили права выбора методов лечения. В их сопротивлении проявляются противоположности между природным и искусственным, чистым и загрязненным, оригинальным и сконструированным. Одни активисты альтернативной медицины считают, что ключ к здоровью лежит в изменении стиля жизни. Другие видят связь природного тела с образом идеального общества. Эстетическое конструирование тела задает критический стандарт оценки современного общества. Активисты альтернативной медицины объединяются и участвуют в политике для преодоления институциональных преград развитию альтернативной медицины и для создания образа идеального мира, основанного на эстетических принципах гармонии и равновесия. Этот идеал является основой критики прогресса, основанного на инструментальном отношении к природе и экономическом росте.

МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

vok777 — Mon, 10 May 2010 11:32:48 GMT

«Минуй нас пуще всех печалей
и барский гнев, и барская любовь»

Государство — могучая и громадно-неповоротливая структура, которую вполне естественно сравнить со слоном. А посудная лавка, безусловно, является коммерческим предприятием. Поэтому и нет практически никакой разницы между действиями слона в посудной лавке и государства на коммерческом фармацевтическом рынке. И если действия государства в рамках программы ДЛО или планируемого введения «закона об МНН» впору сравнить с действиями бестолковой, но могучей левой ноги слона, то решение Правительства Москвы об объединении государственных московских аптек тянет не больше, чем на не менее неуклюжие действия слоновьего хвоста.
Чего хочет добиться слон (или его паразиты-приживалы), действуя этой самой левой ногой, давно обсуждено фармсообществом и давно этому фармсообществу понятно. А вот зачем же слон начал еще и махать хвостом?
Да, из более чем 500 государственных аптек, существовавших в начале 90-х годов прошлого века в Москве, осталось не очень много, но все же больше 200. Почему же их до сих пор не приватизировали? Возможно несколько ответов. Первый — активное сопротивление руководства соответствующих аптек. Так как анализ, проведенный различными исследовательскими организациями в различных городах страны, показал, что государственные аптеки в среднем существенно менее инновационны, хуже коммерчески ориентированы, менее рентабельны (а часто просто убыточны), чем частные аптеки, вряд ли эти руководители в массе своей способны обеспечить коммерчески эффективную
деятельность и в рамках новой структуры. (Для упрощения ситуации и во избежание разного рода обвинений обойду вопрос об «индивидуальном материальном стимулировании» руководителей государственных аптек дистрибьюторами. Много говорят, но никто не доказал и не докажет. А стало быть, этого нет.)
Второй ответ — неудачное расположение аптеки, не позволяющее сделать ее деятельность коммерчески эффективной. Но при объединении в холдинг географическое положение этих аптек никак не изменится, т.е. и эффективность их не повысится. Остается, конечно, незначительное количество эффективных и прибыльных государственных аптек, пока не приватизированных в силу случайного стечения обстоятельств. То, что их меньшинство, признано и руководителями московского здравоохранения. А сможет ли это меньшинство серьезно повлиять на
Выступая на встрече с руководством правительства, Федерального Собрания и членами Госсовета, президент России В.Путин отметил, что ситуация в первичном звене здравоохранения «постепенно, но уверенно» ухудшалась из года в год. «Нужно прямо признать, что муниципальная сеть здравоохранения находится сейчас в плачевном состоянии. И нужно прямо и честно сказать: без нашей помощи никакие новации там будут невозможны. Нужно это звено здравоохранения — первичное здравоохранение — поддержать на федеральном уровне», — заявил Путин. По его словам, о состоянии здравоохранения люди судят по тому, как их принимают и как им помогают в конкретном фельдшерском пункте, поликлинике или больнице. «Надо признать, что положение дел здесь далеко не благополучное. Его нужно коренным образом менять», — сказал глава государства. Особое внимание, по словам президента, следует уделить развитию первичного медицинского звена, первичной медицинской помощи, профилактике заболеваний, включая вакцинацию и эффективную диспансеризацию населения. «Мы обязаны существенно снизить распространенность инфекционных заболеваний, в т.ч. ВИЧ-инфекции и других, ввести новые программы медицинского обследования новорожденных», — подчеркнул Путин.результаты деятельности громадного холдинга? Вряд ли. Скорее отстающие утопят лидеров, чем лидеры выведут отстающих из болота. Особенно, если учесть, что за 70 лет в советской действительности не удалось создать эффективную систему материального стимулирования, которая обеспечивала бы работникам передовых предприятий соответствующий уровень вознаграждения. Вряд ли удастся сделать это и в по-советски объединенном холдинге московских аптек. Так что следует ожидать исхода лучших кадров в коммерческие аптеки, где им легко предложат адекватное материальное стимулирование за успешные результаты.
Конечно, «коммерческая сила» объединения из 200 аптек весьма велика, и они смогут получать у дистрибьюторов лучшие скидки, чем индивидуальные аптеки. Однако для успешной коммерческой деятельности необходимо не только умение выгодно купить, но и умение выгодно продать. А оно-то откуда возьмется, если его не было? Конечно, снижение закупочной цены на 10—15% по ряду позиций (надо еще точно знать по каким!) — это отлично. Но это вовсе не обеспечит самые низкие цены продажи, т. к. в цену аптеки входит и величина ее расходов, а вот по части расходов от государственного предприятия трудно ожидать их снижения. По крайней мере, этого не происходит ни в одной отрасли ни в России, ни за рубежом. Но даже если эти государственные аптеки и смогут понизить свои цены продажи на ряд препаратов на 10—15% по сравнению с их сегодняшними ценами, это вряд ли обеспечит «вал» покупателей, т. к. всегда найдутся коммерческие аптеки, которые за счет эффективной организации деятельности и сокращения расходов смогут обеспечить цены еще ниже. А кроме того, существование около 1000 аптек в Москве при огромном разбросе цен, который существует на розничном сегменте, доказывает, что покупатели редко бегают из аптеки в аптеку в целях экономии 10—15% на 100-рублевых препаратах (средняя цена упаковки), т. к. проезд обходится дороже.
Можно, конечно, задаться вопросом, а не готовит ли какая-нибудь группа приватизацию после реорганизации. Возможно. Нормальный шаг для тех, кто хочет быст-
ро и малозатратно построить крупную аптечную сеть, привлекательную для инвестора. Вот только учли ли эти господа все те проблемы существующих государственных аптек, о которых речь шла выше. Если учли и если знают, как решить эти проблемы в рамках коммерческой структуры (не государственной — там они неразрешимы), думаю, фармсообще-ство поаплодирует этим «приватизаторам» через пару лет, как когда-то общество (точнее его малая часть) аплодировало Чубайсу. Как говорится, Бог в помощь. Правда, может возникнуть опасение, что после приватизации аптеки постепенно превратятся в бутики, кафе или залы игральных автоматов (более прибыльные предприятия), но не думаю, что это слишком уж негативно скажется на московском аптечном рынке. Образовавшуюся брешь легко и с удовольствием заполнят новые коммерческие аптеки — либо индивидуальные, либо сетевые. Безусловно, единомоментное создание двухсотаптечного монстра скажется на московском рынке. Производителям легче будет договариваться о продвижении препаратов с одним руководителем, чем с двумястами, хотя техническая часть их работы по продвижению все равно будет делаться индивидуально в каждой аптеке. Дистрибьюторам понадобится тщательно обдумать, как себя вести с этим новым мощным покупателем. Конечно, легче договориться о контракте с одним руководителем, чем с двумястами, но возить препараты, скорее всего, придется индивидуально в каждую аптеку. (Возьмет ли на себя «Аптечный склад №1» все логистические обязанности крупных дистрибьюторов по отношению к своим аптекам?) А кроме того, неизвестно, что лучше для дистрибьютора с точки зрения cash flow, много мелких и не очень надежных плательщиков или один очень большой плательщик, надежность которого под большим вопросом. (А с чего бы это ему стать надежным плательщиком, если входящие в его состав аптеки в основном убыточны?) Положительно это скажется только на коммерческих аптечных сетях. Рост конкуренции заставит их работать активнее, повышать свою эффективность и, возможно, сделает их, наконец-то, привлекательными для крупных стратегических инвесторов.
И последнее. При обсуждении этой и подобных реорганизаций всегда идет речь о целях повышения эффективности и сохранения социальной функции. По поводу сомнительности повышения эффективности я уже высказался. А вот по поводу социальной функции аптек (а также дистрибьюторов и производителей), по-моему, в головах не только руководителей здравоохранения, но и в головах многих членов нашего фармсообщества, в головах журналистов и, конечно, населения существует изрядная путаница. Аптека (а также дистрибьютор и производитель) — это коммерческое предприятие, целью которого является эффективное ведение бизнеса (увеличение объемов и прибыли) при обеспечении потребителей качественными товарами и услугами (а некачественные товары никто покупать не станет и некачественными услугами никто не будет пользоваться, если, конечно, конкурентный рынок, в отличие от советской системы, предлагает иные товары и услуги). А вот социальные функции несут не эти участники рынка, а государство, которое и должно заботиться об обеспечении своих граждан (которые выбрали, т.е. наняли на работу руководителей этого государства) эффективными и качественными лекарствами. Кстати, цена для граждан не должна быть важна, т. к. если лекарство нужно гражданину для обеспечения его жизни и здоровья, то государство должно постараться обеспечить его этим лекарством, т.е. оплатить его, а не пытаться подсунуть вместо нужного препарата неэффективную, но дешевую пустышку в «целях экономии средств государственного бюджета». И выполнять эти социальные функции государство должно так, чтобы не ущемлять разумные коммерческие интересы участников рынка, потому что иначе некому будет ни производить, ни дистри-бутировать, ни продавать лекарства. А тогда государство уже никак не сможет выполнить свои социальные функции. ...Трудно сказать, что думает слон, ворочаясь в посудной лавке. Пока что он только давит посуду, т.е. нас с вами, граждан этого самого государства. Может быть, слону стоит остановиться, подумать и выйти из этой лавки — пока не поздно. А то ведь такому слону передавить всю посуду — раз плюнуть.
кроме того...
АВТОМАТИЗАЦИЯ: НЕЗАВИСИМОСТЬ, СВОБОДА ВЫБОРА, НАДЕЖНОСТЬ!
Необходимость автоматизации производственных процессов в аптеке уже давно не вызывает сомнений. Желание автоматизировать производственные процессы в аптеке связано с особенностями аптечного бизнеса: огромный ассортимент медикаментов, необходимость строгого контроля за сроком годности препаратов, потребность учета проданных лекарств и их заказа в режиме реального времени и т.д. Как показывает практика, выполнение такого объема работы «вручную» снижает конкурентоспособность.
Говорить о том, что вопрос автоматизации аптечного бизнеса уже стоит остро, нам позволяет и тот факт, что все крупные дистрибьюторы на фармацевтическом рынке создали свои собственные системы автоматизации.
Компания «Морон» пошла другим путем, мы не стали под растущую потребность аптек в автоматизации в срочном порядке создавать новый, а значит, еще не имеющий успешной истории работы программный продукт. Мы заключили партнерское соглашение с компанией-производителем программного обеспечения, продукт которой имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с программными продуктами, которые сейчас используются аптеками и аптечными сетями. Вот основные из них. ¦ Мы выбрали программный продукт, который существует на рынке уже почти 10 лет, за это время он зарекомендовал себя у профессионалов аптечного бизнеса как один из надежных продуктов как в отдельных аптеках, так и в крупных и небольших сетях. Этот программный продукт создавался не для нужд поставщиков и не программистами компаний-дистрибьюторов, а специально под потребности аптеки или аптечной сети программистами-профессионалами. Поэтому, автоматизируя свою аптеку с компанией «Мо-рон» именно этим программным продуктом, Вы получаете не усеченный вариант автоматизации с приоритетом работы с конкретным по-
ставщиком, а универсальную программу для работы со всеми интересными Вам дистрибьюторами.
¦ Вы не только имеете свободу выбора поставщика, вы также имеете возможность выбрать компанию, которая будет предоставлять программный сервис. Ведь мало просто установить систему автоматизации, систему надо поддерживать, обслуживать и обучать персонал. Если Вы автоматизируетесь с компанией «Морон», Вы не только становитесь собственником оборудования и программного обеспечения, но и можете выбрать сервис, который в свою очередь бесплатный для наших партнеров, или же перейти на обслуживание к компании-производителю программного обеспечения. Вы лишены права выбора, если установите у себя систему автоматизации, которая полностью принадлежит дистрибьютору.
¦ Еще одно преимущество: популярность программы и длительный опыт ее использования позволил выявить и устранить все неполадки и рабочие моменты, которые могли возникнуть в течение нескольких лет развития программы (а это немаловажно, установить в аптеке «сырой» продукт — значит подвергнуть риску свой бизнес).
Желающим сэкономить на автоматизации нужно помнить прежде всего о том, что дешево хорошо не бывает. Мы предлагаем Вам серьезный программный продукт, который требует серьезного и надежного оборудования. Качественное и современное оборудование — это залог бесперебойности работы Вашей аптеки на несколько лет вперед. Независимость, свобода выбора, надежность стоят этих денег! Безусловно, это справедливо, но оборотные средства аптечного предприятия зачастую не могут выдержать такого финансового стресса. Мы готовы поддержать своих партнеров и предложить им такие условия процесса автоматизации, при которых не нарушается финансовая устойчивость аптеки и укрепляется ее конкурентоспособность на длительное время.

ПРОБЛЕМА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

vok777 — Mon, 10 May 2010 11:29:37 GMT

Начало XXI столетия во всем мире ознаменовалось новым отношением государства к человеку. Во многих европейских странах государственные деятели провозгласили основным политическим направлением улучшение качества жизни (КЖ) населения. Россия не явилась исключением. В 2006 году Президент Российской Федерации В. В. Путин определил приоритетные направления в развитии страны, которые направлены на повышение КЖ населения. Сегодня повышение КЖ человека рассматривается как важнейшая государственная задача, как общечеловеческая идея, способная объединить людей и существенно изменить весь ход развития России в новом веке [7].
Впервые словосочетание «качество жизни» было использовано в 1920 году Pigon в работе об экономике и благосостоянии населения. В середине ХХ века возрос интерес к качеству жизни населения у социологов и философов в связи с неуклонным ростом благосостояния граждан в странах Западной Европы, появилось множество публикаций.
Качество жизни — социологическая категория, которая, по определению ООН, охватывает 12 аспектов «условий жизни» а именно: состояние здоровья, средства к существованию, воспитание, условия труда, занятость населения, потребление и запасы, транспорт и коммуникации, жилище и его строительство, одежда, отдых и развлечения, социальная уверенность и личная свобода. Аналогичное определение понятия «качество жизни» дает Европейская экономическая комиссия ООН, которая систематизировала «социальные индикаторы» в 8 групп: здоровье, качество рабочего места, приобретение товаров и бытовые услуги, возможности проведения свободного времени, чувство социальной уверенности, шансы развития личности, качество окружающей среды, возможность участия в общественной жизни.
Первые исследования по влиянию заболеваний на человека, а именно на его профессиональную деятельность, были проведены при обследовании населения в Австралии и Ирландии в 1851 — 1891 годах, когда изучалось распространение болезней.
В 1947 году профессор Колумбийского университета США D. А. Kar-nofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака; он дал оценку влияния химиотерапии на физические аспекты КЖ неоперабельных онкологических больных. С этого началось всестороннее изучение личности, страдающей соматической патологией [5].
В медицинском контексте термин «качество жизни» впервые был употреблен в 1966 году, а именно в редакторской статье J. R. Elkinton «Медицина и качество жизни» журнала «Annals of Internal Medicine», посвященной проблемам трансплантологии [6].
Почему так возрос интерес медицинских работников к проблеме КЖ, несмотря на достижения современной медицины, что заставило врачей обратиться к понятию, которое изначально было прерогативой философов, социологов и политологов? По мнению M. Edlund и L. Tancredi, прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия ХХ века привели к тому, что нередко в клинической практике стали встречаться ситуации, когда пациент является живым биологически и мертвым в социальном плане. Основополагающим этическим принципом здравоохранения становится уважение моральной автономии и прав пациента. Гарантии, защита прав больного на получение достоверной информации, на сознательный выбор между лечением и нелечением, на духовное, моральное утешение определенным образом связаны с «новой сверхзадачей» врачевания
— «оптимизировать качество жизни больного». Структура заболеваемости кардинально меняется
— все больше становится хронических больных, которые не могут быть излечены, несмотря на прогресс современной медицины. Таким больным требуется только улучшение КЖ [13]. Кроме того, в конце ХХ века врач и пациент столкнулись с понятием страховой медицины, в практику здравоохранения стали внедряться страховые компании. Политика правительства заключается в усилении контроля над расходами на здравоохранение и увеличении прибыли от медицины, ужесточаются правила, нормы, требуется эффективность работы отрасли. Таким образом, оценка КЖ в медицине является конечным критерием эффективности оказания медицинской помощи. Его изучение играет важную роль в попу-ляционных исследованиях и мониторинге здоровья населения, в оценке комплексного влияния болезни на жизнь пациентов в сравнении с эффективностью различных медицинских, реабилитационных и профилактических программ.
В 1982 году R. M. Kaplan и Bush предложили термин «health-related quality of life» (качество жизни, обусловленное здоровьем), что позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции КЖ. Для человека конца ХХ века ВОЗ разработаны следующие критерии оценки КЖ, обусловленного здоровьем: физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания); уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения); общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология); духовность (религия, личные убеждения) [15].
Исследования по оценке КЖ, связанного со здоровьем, основаны на двух важных принципах. Первый — болезнь оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции пациента, его физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. Второе — изменения вышеперечисленных показателей могут быть выявлены и измерены с помощью оценки КЖ больного [6]. Заболеваемость, смертность, количество осложнений — объективные показатели здоровья и результатов лечения. Они не дают возможности оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто бывает неполным и менее приближенным к жизни, чем объективная оценка. А именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия, то есть его КЖ. Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения. Так, введение понятия «качество жизни» в полной мере обосновало целесообразность паллиативных вмешательств в онкологии. Лечебный процесс, результаты которого оцениваются улучшением показателей КЖ, — это претворение в жизнь принципа «лечить больного, а не болезнь» [8].
При изучении КЖ оценивают три основных компонента, которые могут быть определены в личной беседе или с помощью специальных анкет:
функциональные способности — возможность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную, эмоциональную функции, достигать экономической обеспеченности;
восприятие — взгляды и суждения человека о ценностях указанных выше компонентов, восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия, удовлетворенности жизнью;
симптомы и их последствия — они являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, снижаются или исчезают в результате вмешательства.
В настоящее время существует в мире более 50 научных групп и институтов, занимающихся разработкой методов исследования КЖ. Созданы несколько сотен методик, которые различаются как по объему, так и по спектру охвата различных аспектов данного понятия. С целью систематизации деятельности по изучению КЖ в 1995 году во Франции был создан MARI Research Institute, который координирует исследования в данной области, утверждает разработанные опросники и рекомендует их к применению.
В России большую роль в разработке методологии изучения КЖ сыграл Межнациональный центр исследования КЖ под руководством доктора медицинских наук, профессора А. А. Новика.
В доступной литературе мы встретили множество определений КЖ. По мнению В. Н. Абросимова и соавт. [1], универсального определения КЖ быть не может, так как общество постоянно развивается и каждое последующее поколение выдвигает свои критерии к качеству жизни. Качество жизни — это многоаспектное, многогранное понятие, более широкое, чем понятие «уровень жизни», с которым его нередко отождествляют. С медицинской точки зрения понятие «качество жизни» включает показатели, связанные с состоянием здоровья. По определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия человека, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. А что же такое качество жизни? Сегодня ВОЗ определила понятие КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью достоинства [4]. Некоторые авторы определяют КЖ как индивидуальную способность к функционированию в обществе, другие обозначают логическую связь с общеизвестным определением здоровья ВОЗ. Вместе с этим до настоящего времени общепринятого определения КЖ не существует.
Эксперты Межнационального центра исследования КЖ в Санкт-Петербурге определяют это понятие как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [9].
Как же можно изучать качество жизни, какие инструменты используют для его оценки?
В настоящее время выделяют три типа основных опросников: общие, частные, специализированные. Опросники общего типа позволяют изучать состояние здоровья больных в целом, без учета специфики заболевания и лечения. Они охватывают многие компоненты КЖ, и их можно применять для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных. Некоторые позволяют описать общее состояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36, NHP — Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. Примером наиболее распространенных опросников общего типа являются опросники, предложенные специальным отделом ВОЗ, который занимается проблемами КЖ — Wold Health Organization Quality of Assessment (WHOQOL). Им разработаны опросники WHOQOL-100, WHOQOL-BREF для оценки физической, психологической, социальной сфер жизнедеятельности человека.
Одним из наиболее широко применяемых опросников общего типа является 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), предложенный Бостонским институтом здоровья. Методика позволяет оценить КЖ с помощью 8 шкал, характеризующих физическое, психологическое и социальное функционирование, при этом более высокие значения шкал соответствуют более высокому уровню КЖ.
Специальные опросники, отражающие специфику
заболевания и его лечения, появились позднее, в середине 70-х годов: опросники по определению КЖ у больных мигренью, бронхиальной астмой, психическими заболеваниями, стенокардией. Специальные опросники наиболее чувствительны для конкретных заболеваний, так как содержат специфические для них компоненты, с их помощью оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), КЖ при конкретном заболевании или при определенном виде лечения.
Частные опросники (они появились одновременно со специальными) оценивают не состояние здоровья в целом, а отдельные составляющие КЖ (выраженность одышки, болевого синдрома, настроение).
В последние годы наметился принципиально новый подход в создании опросников для оценки КЖ, при создании которых необходимо учитывать мнение больных и включать вопросы, которые кажутся наиболее важными для опрашиваемого, что позволяет более объективно оценить КЖ. Этот метод получил название «impact method».
Существует несколько подходов для оценки КЖ:
• применение общих опросников;
• применение специальных опросников, предназначенных для определенной нозологии;
• применение группы, или «батареи», опросников. В состав этой батареи могут входить не только клинические опросники по оценке КЖ, но и психологические.
Опросники должны отвечать определенным требованиям. Наиболее достоверную и полную информацию о КЖ, связанном со здоровьем, можно получить, применяя методики с высокой валидностью, чувствительностью и надежностью. Определенные требования предъявляются и к самим показателям КЖ. Они должны оцениваться количественно, быть простыми для понимания, использования, регистрации, иметь минимум ограничений по возрасту, полу, роду занятий, быть чувствительными к изменению состояния здоровья больного. Опросники по оценке КЖ составлены в виде тестов, которые предпочтительнее заполнять самим больным, так как при этом исключается возможное влияние интервьюера на ответ [2, 14, 18].
Для чего изучается КЖ, где можно применять результаты, полученные при оценке КЖ пациентов, как использовать полученные данные? Ответы на эти вопросы могут дать как сам пациент, так и лечащий доктор. В то же время у родственников пациента, лечебного учреждения, представителя фармацевтической компании, органов здравоохранения будет свой взгляд на эти вопросы. Индивидуальный мониторинг КЖ необходимо проводить до начала лечения, на протяжении лечения, а также на этапах ранней и поздней реабилитации. Здесь имеет место прогностическое значение результатов оценки КЖ. Результаты, полученные до лечения, дают ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании того или иного метода лечения и таким образом помогают в выборе правильной тактики ведения пациента. Оценка КЖ позволяет врачу вести постоянный контроль в ходе заболевания и при необходимости проводить коррекцию терапии. В клинических исследованиях она позволяет выявить преимущества одного лекарственного препарата перед другим, одного метода лечения перед другим. В ряде случаев КЖ является основным критерием, с помощью которого оценивается возможность внедрения нового лекарственного препарата или эффективность того или иного метода лечения. Также можно сравнивать результаты применения различных подходов в лечении. Органы здравоохранения могут использовать результаты, полученные при оценке КЖ, для разработки мер по оптимизации системы здравоохранения. Для экономики здравоохранения оценка КЖ является одним из важных критериев, которые используются при проведении фармакоэкономических расчетов, позволяющих обосновать экономическую целесообразность применения новых лекарственных препаратов. Оценка КЖ имеет большое значение на этапе реабилитационных мероприятий. Реабилитационные программы разрабатываются на основании данных о КЖ.
Итак, основными направлениями современной медицины, где применяется оценка КЖ, являются: качественный индивидуальный мониторинг состояния пациента; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины; разработка реабилитационных программ; экспертиза новых методов лечения; стандартизация методов лечения; проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска; обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ; повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов; экономическое обоснование методов лечения с учетом показателей «цена — качество», «стоимость — эффективность» [12].
Какая отрасль медицины наиболее подвержена изучению КЖ пациентов? В последнее десятилетие в мире возрос интерес к изучению КЖ, о чем свидетельствуют многочисленные исследования. Двадцать лет назад в Medline ежегодно появлялось около 300 публикаций по проблеме КЖ, в настоящее время их число увеличилось до 50 000 [3].
Наиболее часто встречаются работы по оценке КЖ пациентов с онкологическими заболеваниями, ревматологической патологией, сердечно-сосудистой, патологией органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез), пациентов с депрессивными расстройствами, заболеваниями лор-органов, язвенной болезнью, сахарным диабетом. Как отмечалось выше, первые работы по оценке КЖ были проведены в онкологии. Примерно половина всех исследований качества жизни после 1980 года связана с лечением онкологических больных. С 1990 года проведено более 150 многоцентровых рандомизированных исследований, в которых
наряду с другими параметрами оценивалось КЖ [11]. Другая область, где успешно используется оценка КЖ, — кардиология и ревматология. Этот метод широко применяется при оценке эффективности терапии (как консервативной, так и с применением оперативных методов) у больных артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, при сердечной недостаточности, при лечении больных ревматоидным артритом. Большой международный опыт оценки КЖ показывает, что это исключительно перспективный метод для всех разделов современной медицины.
С профессиональной точки зрения нас интересует вопрос: «Какова ситуация по оценке КЖ в педиатрической практике?». В мире интерес к изучению КЖ детей возник в конце 1980-х годов, когда данный показатель у взрослых уже оценивался во многих клинических исследованиях. Количество исследований по оценке КЖ у детей намного меньше, чем у взрослых. Работ, проведенных на эту тему в нашей стране, — единицы. Единичные исследования посвящены анализу показателей при определенной патологии, чаще при бронхиальной астме, на основе специальных международных опросников либо оценке психологического статуса с применением узкоспециализированных анкет, что не позволяет дать интегральную оценку КЖ ребенка. Вместе с тем актуальность данной проблемы в отечественной педиатрии не вызывает сомнения, так как здоровье ребенка относится к основополагающим факторам, определяющим КЖ населения. Последнее десятилетие характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния здоровья детей. По данным Научного центра здоровья детей РАМН, сегодня можно считать здоровыми лишь 10—12 % учащихся младших классов, 8 % — средних, 5 % — старших [3].
Оценка КЖ в педиатрии позволяет исследовать следующие аспекты жизни детей: восприятие ребенком окружающего мира и самого себя; отношение ребенка к заболеванию и лечению; закономерности возникновения в семье психологических и социальных проблем при развитии у ребенка заболевания; состояние «оптимального здоровья» с позиций ребенка и его родителей. В мире существует несколько центров по изучению КЖ в педиатрии, которые можно отнести к ведущим: Центр результатов детского здоровья (США); Отдел детского здоровья Института профилактики и здоровья (Нидерланды); Отдел медицинской психологии Гамбургского университета (Германия); Исследовательский институт MAPI (Франция); Институт экономики здоровья (Канада); Отдел клинической эпидемиологии и биостатистики университета Мак Мастера (Канада); Межнациональный центр исследования качества жизни (Россия) [10].
Изучение КЖ у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых. Но при этом имеются некоторые особенности. При исследовании КЖ в педиатрии необходимо учитывать следующую важнейшую деталь: если у взрослых показателями физической и социальной активности являются профессиональная деятельность, поведение в обществе, то у детей младшего возраста это уровень игровой активности, общение с другими детьми, а у школьников — адаптация в школе, взаимоотношения со сверстниками, успеваемость. Окружение у детей играет значительно большую роль, чем у взрослых. На КЖ детей влияют семья, одноклассники, учителя, причем значимость этих составляющих меняется в зависимости от возраста ребенка. Так, чем младше ребенок, тем больше его зависимость от родителей, особенно матери. Определение КЖ в подростковом периоде также имеет свои особенности. В этот критический период жизни на фоне эндогенной физиологической перестройки организма подростку приходится решать массу проблем, что влияет на КЖ. Появление на фоне психологических проблем новых ощущений, таких как усталость, боли, синкопэ, сердцебиения, воспринимается как серьезная патология одними и не воспринимается всерьез другими. Свойственные подросткам максимализм и стремление к самоутверждению могут привести к гиперболизации их ощущений и вербализации негативных эмоций в свободные понятия боли и страха. Указанные феномены снижают КЖ. Это приводит к закономерной необходимости учета КЖ при оказании помощи подростку в разрешении психологических проблем, связанных с пубертатом [1, 17]. Одно из основных требований к структуре детского опросника — разделение на блоки по возрастам. В зарубежной литературе возрастные отличия основных составляющих качества жизни ребенка называются age-specificity [16].
Возраст детей влияет на вид и формат опросника. Ребенок должен понимать смысл задаваемых вопросов. Дети до 8 лет в основном используют крайние варианты ответов, они не понимают промежуточных ответов типа «почти никогда». Альтернатива для маленьких детей — использование картинок, например, с выражением лица от крайне негативного до максимально позитивного. Или использование визуальных аналоговых шкал, например, в виде увеличивающихся кругов. Опросник должен быть максимально коротким, но при этом не терять своей универсальности и надежности. По данным большинства авторов, минимальный возраст, в котором дети адекватно могут участвовать в оценке своего КЖ, — 5 лет. До этого возраста КЖ детей оценивают только родители или другие доверенные лица. В исследованиях подтверждено противоречие в оценке КЖ детьми и родителями, так как родители не всегда осведомлены о некоторых сторонах жизнедеятельности своего ребенка, особенно подростка. Поскольку до сих пор не решено, на чье мнение следует опираться при оценке КЖ, большинство авторов рекомендуют использовать опрос и детей и родителей, в связи с чем во многих опросниках присутствуют параллельные формы для родителей. Обязательным является подписание родителями и детьми старше 7 лет информированного согласия.
К наиболее часто используемым детским опросникам относятся:
• Pediatric quality of questionnaire — PedsQL (J. W. Varni и соавторы, США), один из наиболее популярных опросников за рубежом, что обусловлено его хорошими психометрическими свойствами, простотой и удобством в заполнении, статистической обработке и интерпретации результатов, широким возрастным диапазоном (2 года — 18 лет), наличием параллельных форм для родителей и модулей для разных заболеваний (ревматологические, кардиологические, аллергические, онкологические, сахарный диабет, болевой синдром).
• Child health questionnaire — CHQ (J. E. Landgraf и соавт., США). Существует в трех модификациях: CHQ-PF 50 (родительская версия, 50 вопросов), CHQ-PF 28 (короткая родительская версия, 28 вопросов), CHQ-CF 87 (детская версия, 87 вопросов). Родительская форма разработана для оценки КЖ детей от 5 лет, детская — от 10 лет. Существует русская версия формы CHQ-PF 50.
• TNO-AZL Child quality of life questionnaire
— TACQOL (E. G. Verrips, T. Vogels и соавт., Нидерланды). Существует в двух формах: детской (8— 15 лет), и родительской (для родителей детей 6—15 лет). Имеется русская версия.
• QUALIN (S. Manificat, A. Dazord, Франция)
— опросник для оценки КЖ детей от 3 мес до 3 лет. Переведен на 4 язык.
• Child health and illness profile-adolescent edition
— CHIP-AE (B. Starfield и соавт., США). Опросник, используется для подростков 11—17 лет, заполняется самостоятельно. Переведен на 2 языка. Существует версия для детей 6—11 лет (CHIP-CE, A. Riley и соавт. США), которая переведена на 9 языков.
• Специальные опросники оценки КЖ детей созданы для заболеваний: аллергических, онкологических, ревматологических (Juvenile arthritis quality of life questionnaire — JAQQ), Childhood health assessment questionnaire (CHAQ), Childhood arthritis health profile (CAHP), эпилепсии, сахарного диабета, болезни Крона [3].
Не менее важно изучение КЖ здорового ребенка. Очень мало известно об отношении детей к своему здоровью. Одним из важнейших направлений изучения КЖ у детей является определение состояния оптимального здоровья с позиций самого ребенка и его родителей. В настоящее время группы зарубежных авторов в разных странах разрабатывают показатели КЖ у здоровых детей в популяционных исследованиях. В России этой проблеме уделяют крайне мало внимания. Отсутствует системный подход к изучению КЖ детей, популяционные исследования КЖ детей с выработкой нормативных оптимальных критериев. Все это явилось предпосылкой для организации при Научном центре здоровья детей РАМН лаборатории проблем медицинского обеспечения и КЖ детского населения, задачами которой являются разработка
комплексной программы и методологии по изучению КЖ здоровых и больных детей в России и внедрение ее в регионах; формирование в России научно-методического центра по изучению КЖ детей; разработка нормативных показателей КЖ здоровых детей; оценка эффективности существующих лечебных, профилактических, реабилитационных программ у хронически больных детей с позиции динамики КЖ.
Эти задачи легли в основу Проекта программы изучения КЖ здоровых и больных детей в России [3]. Реализация программы предусматривает несколько этапов: первый (2005—2007 годы) — проведение после выбора оптимального опросника и его адаптации популяционных исследований в ряде регионов по изучению КЖ здоровых детей с выделением групп риска, оценкой эффективности программ и разработкой нормативных критериев; второй (2007—2009)
— изучение КЖ детей с различной патологией на разных стадиях заболевания; третий (2009—2010)
— повторное проведение популяционных исследований оценки КЖ здоровых и больных детей с выявлением закономерностей изменения его параметров при различных заболеваниях, оценка эффективности лечебных, профилактических, реабилитационных программ. Итогом станет наличие национального инструмента изучения КЖ детей в России, сравнение показателей КЖ детей, проживающих в разных регионах, и издание учебно-методического пособия «Исследование качества жизни в педиатрии». Это свидетельствует о больших перспективах исследований КЖ детей в России.

КОНСТРУКТИВНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ-МЕНЕДЖЕРОВ КАК ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕЕ УСЛОВИЕ ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ

vok777 — Mon, 10 May 2010 08:07:48 GMT

Коммуникативный компонент как основа конструктивного, здоровьесбергающего взаимодействия преподавателей и студентов - менеджеров в процессе обучения в вузе
На сегодняшний день предпочтение в вузах отдается предметному компоненту, дополняемому механизмами педагогической поддержки студентов - менеджеров - это стимулирование, мотивирование и др., менее коммуникативному. Последний позволяет преподавателю вуза, в инновационном развитии, владеть технологиями учебной деятельности и современными методами обучения - групповая дискуссия, ролевая, деловая игра, тренинг, кейс - метод и др., активно развивая интерес студентов - менеджеров к занятиям. Задача преподавателя - стимулировать положительную мотивацию к учебе в вузе, благодаря которой студент -менеджер может достичь адаптированности, успеха, самоутвердиться.
Конструктивное взаимодействие преподавателя и студента - менеджера в процессе обучения в вузе реализуется в диалоговых технологиях, технологиях сотрудничества и поиска смыслов, что способствует уменьшению психологических перегрузок. Одним из важных моментов обучения в вузе является заинтересованность студентов - менеджеров к учебному процессу, а она может быть лишь при соответствующем стиле общения преподавателя, который формирует у студентов - менеджеров навыки работы в учебной, научной, профессиональной деятельности; помогает находить конструктивные решения, гибко, самостоятельно решать проблемы.
Влияние особенностей стилей общения на конструктивное взаимодействие преподавателей и студентов-менеджеров в процессе обучения в вузе
Правильно выбранный стиль общения преподавателя в вузе влияет, во-первых, на здоровье студен-
тов и содержание таких компонентов, как цель, мотив, средства, действия, результат и оценка, а реакции студентов-менеджеров на общение с преподавателем зависят от его установок и действий в коммуникации, во-вторых, на формирование у студентов - менеджеров следующих параметров: мобильности, умения прогнозировать ситуацию, коммуникабельности, конструктивности, самостоятельности в оценках и т.д., что ведет в будущем молодых специалистов к положительным результатам своего труда в области менеджмента.
Таблица1
Влияние особенностей авторитарного стиля общения на конструктивное взаимодействие преподавателей и студентов — менеджеров как здоровьесберегающее условие обучения в вузе.
В процессе наблюдения на занятиях по дисциплине «Психологические взаимодействия между людьми» в Воронежском институте инновационных систем нами было выявлено влияние особенностей авторитарного и демократического стилей общения на конструктивное взаимодействие преподавателей и студентов-менеджеров как здоровьесберегающее условие обучения в вузе (таблицы 1, 2).
Компоненты    Установки общения и действия преподавателя    Реакции студентов - менеджеров на общение с преподавателем
Цель    Цель общения формирует сам.    Студенты - менеджеры не проявляют интерес к собственной учебной и профессиональной деятельности.
Мотив    Мотивирует сам, обращает главное внимание на оценку внешних стимулов и результатов, не инициирует к включенности студентов - менеджеров в познавательную деятельность.    Преобладание внешних мотивов.
Средства    Средства выбирает сам.    Студентам - менеджерам не интересны качество и средства достижения цели.
Действия    Организует лекции, практические занятия в информационной форме и форме нравоучений. Предпринимает оценочную тактику. Регламентирует действия, в основе своей они репродуктивны. Побуждает студентов - менеджеров к активности за счет внешних атрибутов, внешней мотивации, т.е. ориентирует их не на профессиональную направленность, а сдачу итоговой аттестации.    Студент - менеджер не получает побуждения для напряжения собственных сил в собственной деятельности.
Результат    Подводит всю студенческую группу к результату, который наметил сам.    Нет желания работать; безынициативность в познавательной деятельности. Студенты - менеджеры не удовлетворяют потребности в активной коммуникации, успехе, самореализации, самостоятельности, приобретении собственного социального, нравственного опыта.
Оценка    Оценивает все предложенные ситуации и ответы! студентов - менеджеров сам.    Преподаватель для студентов -менеджеров как мало профессионально-значимая личность.
Таблица 2
Влияние особенностей демократического стиля общения на конструктивное взаимодействие преподавателей и студентов-менеджеров как здоровьесберегающее условие обучения в вузе.
Компоненты    Установки общения и действия преподавателя    Реакции студентов - менеджеров на общение с преподавателем
Цель    Формирует цели совместно со студентами - менеджерами, проводит работу по ее осмыслению.    Чувствуют потребность в самореализации, проявляют интерес к собственной учебной и коммуникативной деятельности.
Мотив    Опора на внутренние мотивы, стимулирует студентов - менеджеров студентов - менеджеров на самопознание.    Интерес к внешним и внутренним оценкам. Желание взаимодействовать с преподавателем больше.
Средства    Совместный со студентами -менеджерами выбор средств в соответствии с поставленными целями.    Студентам - менеджерам не безразлично качество и средство достижения цели. В собственной деятельности ищут смысл.
Действия    Вариативность действий, их выбор зависит от сформированности профессиональных, нравственных качеств у студентов - менеджеров. Увлеченность и творчество преподавателя. Создает условия для развития конструктивного взаимодействия со студентами -менеджерами, стимулирует их к активности и мотивирует на профессиональные мотивы, а не только учебные.    Активно участвуют в активных, проблемных ситуациях, деловых играх, предлагаемых преподавателем, чувствуют уверенность в своих силах, испытывают успех в собственной деятельности, несут ответственность за свои действия. Преподавателя воспринимают как значимого, считаются с его мнением.
Результат    Анализирует взаимодействия со студентами - менеджерами в деятельности (познавательной, коммуникативной, нравственной, оценочной т.д.) на уровне поставленных целей, осмысленности личностно достигнутых результатов (недостигнутый результат - также результат для преподавателя и студентов - менеджеров). Анализирует собственную деятельность.    Активизируют познавательные механизмы социального сравнения. Ориентация на дело и на межличностные отношения, а не на себя. Строят свое взаимодействие в соответствии с принятыми нормами.
Оценка    Обеспечивает студентам - менеджерам возможность произведения самооценки и оценки полученного результата.    Получена обратная связь от сокурсника, преподавателя. Самоанализ.
Как показывают наши исследования, реакция студентов - менеджеров на установки общения и действия преподавателя с демократическим стилем общения в процессе обучения в вузе формирует ответственное и творческое отношение к практическим занятиям, они более мотивированы на учебную деятельность и будущую профессию, уделяют внимание самостоятельной работе. Взаимоотношения между преподавателями и студентами становятся более открытыми, позитивными. Выводы
1. Коммуникативный компонент является основой конструктивного взаимодействия преподавателей и студентов-менеджеров в процессе обучения в вузе, тесно связан со стилем общения преподавателя и учетом обратной связи от студентов.
2. Правильно выбранный стиль общения преподавателя со студентами - менеджерами в вузе вли-
яет на содержание таких компонентов, как цель, мотив, средства, действия, результат и оценка.
3. Реакции студентов-менеджеров на общение с преподавателем зависят от его установок и действий в коммуникации.

БИОПРЕПАРАТЫ ИЗ ПРИРОдНОГО АРКТИЧЕСКОГО БИОСЫРЬЯ В СОХРАНЕНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЕНИЙ КЛИМАТА

vok777 — Mon, 10 May 2010 08:04:41 GMT

Процесс глобального изменения климата в настоящее время привёл к серьёзному потеплению в высокоширотных районах России. Например, на 60-х широтах на территории Якутии средние годовые температуры, особенно зимние, увеличиваются с 1960-х годов с трендом 0,06—0,09 °С/год, причём эти изменения более выражены в самых холодных и наиболее высокоширотных районах с отчетливым трендом роста эффекта потепления от 60-х широт к 80-м [6]. В совокупности с изменениями окружающей среды, вызванными хозяйственной деятельностью, эти процессы уже влияют на здоровье людей, так как они приводят к нарушениям сезонной биоритмики устоявшихся физиолого-биохимических регуляторных процессов в организме, к перегрузке и истощению его адаптивного потенциала (рис. 1 см. на внутренней сторонке задней стороны обложки) [14, 22].
Следствием влияний глобальных изменений климата и экологических параметров среды обитания на человека являются:
1. Нарушения (разбалансировка) функционирования иммунной системы, которые приводят при иммунодепрессиях на фоне расширения ареала многих зоонозных инфекций в связи с потеплением климата к росту инфекционной заболеваемости, при гиперактивации иммунной системы — к пандемическому росту аллергических заболеваний, болезней, связанных с аутоиммунными процессами: ревматоидными артритами и артрозами, вирусными гепатитами, всеми формами астматических заболеваний, системными заболеваниями типа «красной волчанки», онкопатологиями и т. д.
2. Нарушения функционирования эндокринной регуляторной системы, приводящие к разнообразным сбоям прежде всего в той её части, которая отвечает за процессы адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды (гипоталамо-гипофизарная система, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы), и соответственно к формированию болезней адаптации и метаболическим нарушениям: гипертериозам (чаще к гипотериозам), сахарному диабету, атероскле-ротическим заболеваниям и т. д. [9, 15, 22].
3. Повышение встречаемости эндотоксических состояний, включая адреналиновую и гистаминовую интоксикации, эндоинтоксикацию при аутоиммунных воспалительных процессах и метаболических нарушениях. Это позволяет предположить, что указанные глобальные процессы вносят весомый вклад в резкое увеличение встречаемости и омоложение в последние десятилетия таких заболеваний, как сахарный диабет, онкопатологии, атеросклеротические болезни, заболевания щитовидной железы и аутоиммунные системные болезни, инфекционные заболевания, в том числе гепатиты, туберкулез и др.
Вследствие разбалансировки иммунной и эндокринной регуляторных систем, снижения адаптивного потенциала уменьшается устойчивость организма человека к действию стресс-факторов физической, химической, социально-психологической природы. Это, в свою очередь, вызывает повышение вероятности нарушений в функционировании нейро-регуляторной системы, формирования пограничных психических состояний, включая постстрессовые психосоматические, аддиктивные расстройства, «синдром хронической усталости», депрессии и др. [27, 29].
К сожалению, даже бурное развитие фармацевтической промышленности, точнее разработка и производство новых, все более активных форм синтетических монокомпонентных фармацевтических препаратов, в том числе новых семейств полусинтетических и синтетических антибактериальных и противовирусных препаратов, простагландинов и синтетических цитостатиков, антидепрессантов, продуцентов генно-инженерных технологий эндокринного действия, не приводит к успеху в решении указанных проблем. Причины этого в том, что Природа является неизмеримо мудрее и изобретательнее, чем человек, и в ответ на синтез, например, новых антибиотиков мы получаем всё ускоряющийся процесс формирования лекарственной устойчивости бактериальных штаммов к ним, новые мутантные формы патогенных бактерий и вирусов, формирование иммунодепрессивных состояний в организме человека. В ответ на действие эндокринных препаратов снижается активность желез внутренней секреции, в ответ на безудержное использование антиоксидантных препаратов и биологически активных добавок (БАД) антиоксидантного действия снижается активность пероксисомных органелл клеток, они становятся беззащитными к действию многих канцерогенных факторов среды, соответственно растёт риск онкологических патологий и т. д.
Всё вышесказанное приводит нас к осознанию того, что для сохранения здоровья людей в условиях сочетания глобальных изменений климата и среды обитания вследствие хозяйственной деятельности (особенно в тех группах населения, которые живут и работают в экстремальных условиях) необходимо искать принципиально новые нетрадиционные пути [8, 26]. Одним из них может быть использование арсенала, созданного самой Природой, и адаптивного потенциала различных биологических систем, в первую очередь, функционирующих в условиях экстремального климата. Например, разработка биопрепаратов из природного северного растительного и животного сырья, которое отличается повышенным (в 1,5—2,5 раза) содержанием биоактивных веществ (БАВ) по сравнению с аналогичными видами из средней полосы России, а главное, обладает в 3—5 раз большим структурным их разнообразием (изомеры, гомологи, производные по степени окисленности и т. д.) [7, 8]. Это позволяет избежать при использовании негативных побочных эффектов, характерных для монокомпонентных химико-фармацевтических препаратов.
Одной из инновационных разработок в рамках данного направления является серия иммуномодуляторных, адаптогеннных, радиопротекторных препаратов на основе БАВ, выделяемых прежде всего из пантов северного оленя, с добавками БАВ из тканей родиолы розовой, рододендрона золотистого, полыни якутской и других растений Якутии, созданная в ИБПК СО РАН и ЯГУ: Эпсорин [3, 16], Роксирин [10]. Они позволяют повышать уровень здоровья человека, увеличивая адаптивный потенциал его организма и проводя иммунокоррекцию.Эпсорин (экстракт из пантов северного оленя, получаемый с помощью одной из нанобиотехнологий, включающей стадию холодовой микро- и нанофиль-трации) — эффективное лекарственное средство для купирования астенических состояний различного ге-неза, в постоперационном периоде, при неврастении, неврозах, слабости сердечной мышцы, гипотонии; он обладает иммуномодулирующим и радиопротекторным действием [1, 2], повышает физическую и умственную работоспособность. Его эффект существенно более выражен, чем у Пантокрина, что подтверждено электрофизиологическими (ЭКГ, ЭЭГ) исследованиями и психологическими тестами. Эпсорин рекомендован к применению в практике спортивной медицины для повышения адаптации к интенсивным физическим нагрузкам, повышения физической работоспособности, ускорения восстановления, профилактики перетренированности, астенических состояниях и в качестве стресс-регулирующего средства. Эпсорин не вызывает аллергических реакций. Показана высокая эффективность его как иммуномодулятора при лечении больных острым вирусным гепатитом «В», хроническими вирусными гепатитами «В» и «С» в период выраженной активности [17] и больных хроническим обструктивным бронхитом [23], при лечении туберкулеза легких [11]. При операционных вмешательствах применение Эпсорина приводило к ускорению заживления тканей, главное — к резкому уменьшению вероятности образования швов и спаек, улучшению состояний больных в процессе операций и в постоперационный период, в итоге — к повышению успешности операций на 30—60 % [5, 28].
На основе Эпсорина в 1998 году разработан Эпсорин в сахарном сиропе [20], который показал высокую эффективность в педиатрии и в спортивной медицине. При лечении дисбактериозов толстой кишки у детей 5—7 лет почти в 10 раз увеличилось содержание лактобактерий и нормальных эшерихий; ни у кого из детей после применения данного биопрепарата не было выявлено кишечных палочек с измененными свойствами и условно-патогенных энтеробактерий. При приеме Эпсорина в сахарном сиропе спортсменами в тренировочном цикле объем выполненной работы возрастает почти в 2 раза. Вместе с тем препарат «Эпсорин» имеет противопоказание — артериальную гипертонию. Поэтому был разработан комплексный препарат «Роксирин», в котором активные вещества не только животного, но и растительного происхождения подбирались по принципу дополнительности действия на основные регуляторные и метаболические системы.Роксирин содержит БАВ из пантов северного оленя и шести видов дикорастущих растений и эндокринных органов аборигенных животных Севера: полыни якутской, якутской экоформы родиолы розовой, рододендрона золотистого, солодки уральской, струи кабарги, желчи бурого медведя [10]. Он является аналогом Эп-сорина, но отличается более разнообразным составом биологически и иммунологически активных веществ, таких как простагландины, интерлейкины, интерфе-роны и другие регуляторные пептиды, антиоксиданты, полный набор аминокислот, микро- и макроэлементов, фосфолипидов, стероидов, органических кислот, дополнительно содержит дезоксиурсохолевую кислоту, колхициноподобные вещества, флавогликозиды и др. Поэтому Роксирин обладает не только биостимули-рующей, антистрессовой, тонизирующей, гонадотропно стимулирующей активностью, но и ещё более выраженным иммуномодулирующим, противовоспалительным, антидотным, радиозащитным и противоаллергическим действием, нормализует артериальное давление, дает хорошие клинические эффекты при лечении астенических состояний различной природы, половых расстройств, синдрома похмелья, вирусных гепатитов, заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и других патологий, связанных с нарушениями функционирования иммунной системы или гормональной регуляции.Aдаптогенный эффект Роксирина подтвержден результатами многочисленных испытаний в группах как коренного, так и приезжего населения Якутии. Например, в пяти группах людей по 35 человек в каждой, сравнимых в этнополовозрастном отношении (18—50 лет), в течение 3—4 месяцев регистрировалась заболеваемость по семи нозологическим формам (простудные в осенне-зимний период, аллергические, желудочно-кишечного тракта, инфекционные, сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем), а также прочая заболеваемость (табл. 1). Первая группа — контрольная (без применения биоантистрессовых препаратов). Лица второй группы при повышении интенсивности действия стресс-факторов различной природы принимали в профилактических целях по стандартной схеме Пантокрин, третьей — экстракт корней и корневищ родиолы розовой, четвертой — Эпсорин, пятой — Роксирин. Результаты, приведенные в табл. 1, показывают высокую профилактическую эффективность данных биопрепаратов в отношении заболеваний стресса, особенно Роксирина, отличающегося более разнообразным комплексом БАВ. При использовании

последнего общая заболеваемость снизилась почти в 3 раза. В ряде случаев (более 120 определений) проанализированы такие параметры крови, как содержание

глюкозы, р-липопротеидов, холестерина, активности у-глута-милтрансферазы, аспартатаминотрансфе-разы, аланинаминотрансферазы, уровень которых
увеличивается при формировании неспецифической адаптивной реакции (НАР) «стресс» в организме. Использование данных комплексов природных БАВ приводило к их

нормализации (см. табл. 1).
Одной из наиболее частых причин стрессируемости приезжего населения является процесс адаптации к экстремальным климатическим условиям, особенно в

осенне-зимний период. Формирование НАР «стресс» или предстрессовых реакций при этом характеризуется рядом симптомов: головной болью, головокружением,

одышкой, сердцебиением, понижением аппетита, повышенной утомляемостью, сонливостью, раздражительностью, слабостью, ослабленным вниманием, плохим настроением.
В пяти группах людей (по 25 человек), впервые приехавших в Якутию и проходящих стадию адаптации к климатическим условиям г. Якутска, в течение первого для

каждого человека осенне-зимнего сезона была проведена адаптогенная профилактика указанными комплексами природных БАВ с оценкой частоты встречаемости

вышеназванных симптомов синдрома «напряжения дезадаптации». Результаты, приведенные в табл. 1, показывают, что по ряду симптомов стрессируемость организма

при профилактическом применении БАВ, особенно Роксирина, снижается в 3—8 и более раз.
Вместе с тем наибольший интерес для решения задач сохранения здоровья населения в условиях изменений климата (восстановления иммунологического и адаптивного

потенциалов, детоксикации внутренних сред организма) могут представлять биопрепараты, получаемые из тканей северных лишайников с помощью современных

нанобиотехнологий: путём обработки биосырья диоксидом углерода в состоянии сверхкритической жидкости (рис. 2 и 3 см. на внутренней сторонке задней стороны

обложки) либо механохимической обработки (рис. 3А). К ним относится биопрепарат «Ягель» [4, 13], сырьём для получения которого являются слоевища лишайников

рода Кладина. Ягель производится по нанобиотехно-логии обработки диоксидом углерода в сверхкритическом состоянии (1 = 32 °С, давление 75 атмосфер). Основное

активное вещество — лишайниковые амино- р-олигосахариды (рис. 3Б), образующиеся в технологическом процессе обработки биосырья в среде сверхкритического

диоксида углерода в присутствии малых количеств воды из лишайниковых амино- р-полисахаридов.
Благодаря своим небольшим размерам и би-фильному строению амино- р-олигосахариды хорошо всасываются из кишечника в кровь, проникают через клеточные мембраны,

с помощью своих амино-гидроксильных и других функциональных групп хорошо связывают различного рода эндо- и экзотоксические соединения, в том числе компоненты

сивушных масел и карбонильные соединения (см. рис. 3Б) — алкогольные токсины, образующиеся в печени в качестве промежуточных соединений

Таблица 1
Профилактическое и адаптогенное действие комплексов БАВ «Эпсорин» и «Роксирин» (по мере усложнения их состава) по сравнению с препаратами «Пантокрин» и

«Экстракт корней и корневищ родиолы розовой» по некоторым клиническим
и биохимическим характеристикам (р < 0,05)
Клиническая и биохимическая характеристика    Контроль    Пантокрин (из пантов благородного оленя)    Экстракт корней и корневищ родиолы розовой

Эпсорин    Роксирин
Заболеваемость в испытуемых группах различными классами патологий, % (#)
Простудные (в осенне-зимний период)    28±2*    18±2    22±3    15±2*    7±1*
Сердечно-сосудистой системы    8±1    8±1    8±1    6±1    4±1
Центральной нервной системы    9±1    6±1    9±1    5±1    3±1
Аллергические    7±1    7±1    7±1    6±1    4±1
Дыхательной системы    14±2*    9±1    14±1    7±1*    4±1*
Желудочно-кишечного тракта    9±1    6±1    9±1    5±1    3±1
Инфекционные    8±1    6±1    8±1    4±1    2±1
Прочие    12±2    10±1    12±1    7±1    5±1
Общая заболеваемость    95±6*    70±5    71±5    55±4*    32±3*
Некоторые биохимические показатели сыворотки крови (##)
Глюкоза, ммоль/л    8,1±0,3*    7,5±0,3    7,4±0,3    6,2±0,2    5,6±0,2*
Бета-липопротеиды, г/л    5,2±0,2*    4,3±0,2    4,1±0,2    3,5±0,1    2,7±0,1*
Холестерин, ммоль/л    7,8±0,2*    6,8±0,2    6,5±0,2    5,5±0,1    4,9±0,2*
Характер и встречаемость жалоб в процессе 1-го осенне-зимнего сезона адаптации к климатическим условиям г. Якутска у приезжих (*), количество жалоб/на 100

человек
Головная боль    35±3*    22±2    25±3    18±2    11±2*
Головокружение    25±2*    18±2    17±2    13±1    8±1*
Одышка    55±5*    35±5    30±3    20±2*    12±1*
Сердцебиение    38±4*    28±3    25±3    19±2    9±1*
Понижение аппетита    37±4*    25±3    24±3    11±1*    5±1*
Повышенная утомляемость    75±7*    55±5    48±5    25±2*    12±1*
Сонливость    45±4*    38±4    30±3    19±2    8±1*
Раздражительность    63±6*    45±4    38±4    24±2    9±1*
Слабость    58±6*    38±4    35±3    21±2*    9±1*
Ослабленное внимание    66±6*    43±4    41±4    19±2*    8±1*
Плохое настроение    53±5*    35±3    32±3    23±2    7±1*
Примечание. (#) В каждой группе по 35 человек в возрасте 18—50 лет, прием препарата — по стандартным профилактическим схемам в течении 3—4 месяцев. (##) В

каждой группе по 25 человек в возрасте 35—50 лет с некоторыми нарушениями углеводного и липидного обмена адаптивного характера.
при утилизации этанола и в наибольшей степени ответственные за токсические эффекты алкоголя и формирование алкогольной зависимости, а также тяжелые металлы и

радионуклиды (см. рис. 3Б). Так как амино-р-олигосахариды содержат прочные р-гликозидные связи, они не гидролизуются в организме, а выводятся из него в виде

комплексов со связанными токсикантами (при связывании липидных токсикантов — через кишечник, при связывании водорастворимых токсикантов — через почки с

мочой).
Широкие доклинические и клинические испытания (на добровольцах) показали, что введение в микроколичествах БАД «Ягель» в водочные изделия (либо прием 10—15

капель на 50 мл воды до или после употребления алкоголя) в целях детоксикации и профилактики алкогольных патологий позволяет в 2—3 раза снизить токсическое

действие алкоголя при полном сохранении его эйфорического эффекта; более чем в 20 раз уменьшить постинтоксикационный эффект, в 5,6 раза уменьшить скорость

формирования алкогольной зависимости. Это свойство позволяет рекомендовать применение БАД «Ягель» в целях профилактики формирования алкоголизма и

соматических заболеваний алкогольной этиологии.
In vitro, а также in vivo в ходе доклинических и клинических испытаний показано, что амино-Р-олигосахариды способны связывать и выводить из организма

ксенобиотики органической природы, в том числе канцерогены (например, алифатические и ароматические органические соединения), эндотоксины малой и средней

молекулярной массы, образующиеся при воспалительных процессах любой этиологии.
Лишайниковые амино-Р-олигосахариды способны связывать в крови и выводить из организма эндотоксины, образующиеся при аллергических обострениях (гистаминовой

интоксикации) — тем самым купируются соответствующие острые аллергические состояния.
При приёме БАД «Ягель» в течение месяца у больных сахарным диабетом II типа нормализуется уровень глюкозы в крови за счёт её всасывания в клетки; снижается

уровень атерогенного Р-холестерина в крови, стимулируется растворение холестериновых бляшек со стенок сосудов. Происходит очищение внутренних сред организма

(крови, лимфы, межклеточных жидкостей, внутриклеточных структур) от токсинов различной природы как поступающих в организм извне, так и образующихся в нем

самом при различных патологических состояниях: воспалениях различной природы, аллергиях, токсикозах беременности, в период после химио- либо лучевой терапии

онкологических больных и т. д., а также коррекция гомеостаза при метаболических нарушениях: сахарном диабете, атеросклеротических и артрозных изменениях.
В Гематологическом научном центре РАМН (г. Москва) показана антитромбиновая активность БАД «Ягель»; с его помощью стимулируется процесс кроветворения,

нормализуются процессы свёртывания крови, повышается физическая и умственная работоспособность, устойчивость человека к стрессам. Приём препарата

способствует активному долголетию за счёт содержания в нём фолиевой кислоты и витамина В12.
При механохимической переработке (см. рис. ЗА) из того же лишайникового сырья получают совершенно иной биоактивный продукт [21] (рис. 4А) — препарат

«Ягель-М». Механохимическая активация биосырья заключается в измельчении в оптимальных соотношениях слоевищ лишайников со щелочью в барабане планетарной

центробежной мельницы-активатора в течение 2—3 минут, последующей экстракции БАВ, перешедших в результате механохимической реакции в растворимое состояние,

водно-спиртовой смесью и доведением рН до физиологических значений [12].
Рис. 4. Общие формулы веществ получаемых по механохимической технологии: лишайниковых усниновых кислот, проявляющих цитостатические, антибиотические свойства

(А), — из лишайникового сырья; формула дигидрокверцитина (Б) — из опила лиственницы даурской
Антибиотическая активность препарата «Ягель-М» исследовалась по отношению к восьми штаммам микрофлоры, в том числе условно-патогенной и патогенной. Из данных

табл. 2 видно, что антимикробная активность обоих механохимических 45 % водно-спиртовых экстрактов очень высокая практически по всем исследованным штаммам

микроорганизмов и является следствием высокого содержания в них БАВ антибиотического действия, по-видимому, произво-
дных усниновых (см. рис. 4А) и других лишайниковых кислот. Для сравнения исследовалась антибиотическая активность отваров ягеля, которая практически

отсутствовала, а также 45 % водно-спиртовой смеси и водно-спиртового экстракта механически измельченного ягеля. Последние обладали антибиотической

активностью в пределах 10 % от соответствующей активности «механохимического ягеля».
Эти данные явились основанием для организации испытаний антибиотических свойств препарата «Ягель-М» на коллекции штаммов микобактерий Якутского НИИ

туберкулеза, в том числе штаммов, обладающих лекарственной устойчивостью к полусинтетическим и синтетическим антибиотикам, применяющимся во фтизиатрии, а

также к «диким штаммам». Результаты показали полное отсутствие роста микобактерий (высокую антибиотическую активность) всех десяти изученных штаммов на

средах, содержащих добавки «механохимического ягеля», вплоть до разбавлений 1:6, а также полную цитостатическую активность, вплоть до разбавлений 1:15 [25].
В модельных экспериментах с культурами клеток показано, что антибиотическая активность «механо-химического ягеля» обусловлена его высокой инги-бирующей

способностью по отношению к процессам трансляции и репарации бактериальной ДНК, в то время как на соответствующие процессы с участием ДНК лейкоцитов крови

человека влияние «механохи-мического ягеля» было в 12—17 раз менее выражено, т. е. препарат, обладая высокой активностью по отношению к бактериальным

клеткам, не является иммунодепрессантом. Так как механохимический ягель содержит набор структурных форм активных действующих веществ, каждое из которых

содержится в малой концентрации, можно предположить, что на данный препарат не будет развиваться реакция лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Специфическую активность препарата «Ягель-М» на течение экспериментального туберкулеза определяли в трёх сериях по 18 беспородных белых мышей массой 13—16 г

в каждой. Продолжительность эксперимента в серии составила 72 дня. Мышей заражали введением под кожу спины взвеси (0,1 мг бактериальной массы в 0,5 мл

физиологического раствора) трехнедельной культуры клинического штамма микобактерий туберкулеза (МБТ) № 238 с множественной лекарственной устойчивостью.

Изучаемые экстракты вводили мышам внутрь со дня их заражения. Основными показателями резистентности животного к туберкулезу являлись срок выживаемости после

инфицирования и общее состояние животных.
Летальность мышей первой группы (контроль заражения), не получавших лечение, составила за период эксперимента 100 %. Гибель мышей наблюдалась в сроки от 20

до 73 дней при средней продолжительности жизни 39 дней, что говорит о высокой вирулентности использованной культуры МБТ. Общая потеря массы тела в группе 32

%. У мышей второй группы (стандартное фтизиатрическое лечение антибиотиками) летальность составила 50 % при средней продолжительности жизни 51,5 дня и общей

потерей массы тела 8 %. У мышей третьей группы, получавших препарат «Ягель-М», летальность составила за период эксперимента 0 %. Общая масса тела животных в

этой группе возросла на 2,5 г (на 16—19 %).

Таблица 2.
Антибиотические свойства 45 % водно-спиртовых экстрактов (рН 7,4) комплекса лишайниковых БАВ, полученных механохимической технологией (разбавление 1:50) по

отношению к восьми стандартным штаммам микроорганизмов
Вариант выделения комплекса БАВ    Enterobacter cloacea    Staphylococus aureus    L- E.coli    Klebsiella pneumomia    Proteus vulgaris

Гемолитическая E.coli    L+M/6+E.coli (E.coli М-17)    Salmonella enteridis
Водно-спиртовый экстракт ягеля, предварительно обработанного механохимически 2 мин    + + + +    + + + +    + + + +    + + + +    + +    + + + +    + + + +    + + + +
Степень чувствительности    Очень хорошая    Очень хорошая    Очень хорошая    Очень хорошая    Умеренная    Очень хорошая    Очень хорошая    Очень хорошая
Примечание. Зона лизиса от 0,5 до 1,0 см: + + + + — микроб лизирован полностью (полная зона просветления); + + + —микроб лизирован почти полностью; ++ —

микроб лизирован частично (наполовину)

Таким образом, продемонстрирована очень высокая эффективность препарата «Ягель-М» в отношении условно-патогенных и патогенных бактериальных штаммов, включая

Staphylococus aureus, Klebsiella pneumonia, гемолитическую E. coli, Salmonella enteridis и др., причем даже их лекарственно устойчивых форм, а также в

отношении штаммов МБТ, чувствительных и устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Установлена высокая антимикобактериальная активность препарата в

лечении экспериментального туберкулеза in vivo, выразившаяся в резком снижении тяжести течения инфекции у мышей, зараженных МБТ.
Механохимическая нанобиотехнология была применена и к другому виду биосырья — опилу отходов лесозаготовки и лесопереработки лиственницы даурской. При этом

была разработана технология получения препарата «Дигидрокверцитина» — ДКВ ( см. рис. 4Б), отличающаяся от существующих [18, 19] энерго- и

ресурсомалозатратностью, экологической чистотой, высокой активностью и чистотой получаемого препарата, настолько низкой его себестоимостью, что ДКВ может

применяться не только как активное вещество антиоксидантных биопрепаратов, но и как природный пищевой консервант, а также в технических целях.
Антирадикальная активность ДКВ проявляется уже при концентрациях 3,3—0,3 мкмоль/л при полном отсутствии мутагенной активности для человека. Области

применения ДКВ в медицине показаны на рис. 5. В фармакологии препарат рекомендован для комплексного лечения авитаминоза, ишемической болезни сердца,

атеросклероза, он положительно влияет на функциональное состояние печени, способствует восстановлению дренажной функции бронхов и биомеханики дыхания,

улучшает работу сердца. В составе фитоконцентратов используется для профилактики и лечения сахарного диабета, заболеваний печени и желчного пузыря,

желудочно-кишечного тракта, предстательной железы, почек и мочевого пузыря, а также сердечно-сосудистых, опухолевых (в том числе онкологических),

аутоиммунных заболеваний, при поражении СПИДом, хронических воспалительных процессах вирусной и бактериальной природы и приобретенных патологиях.
По оценкам специалистов, системное профилактическое введение ДКВ в продукты питания (пищу, напитки) в пределах минимальных доз 1 — 10 мкг/кг веса тела/сутки

в течение года позволяет продлить жизнь человека на 20—25 лет. Ввиду исключительно важных свойств ДКВ рекомендовано вводить его в рацион питания населения

тех регионов или профессиональных групп, которые подвергаются высоким дозам электромагнитного излучения, радиации, вирусному воздействию или физическим

перегрузкам с целью повышения в десятки и сотни раз физиологической устойчивости по предельным нагрузкам и срокам.
Рис. 5. Применение препаратов на основе дигидрокверцетина
В пищевой промышленности ДКВ применяется в качестве природного консерванта для продления сроков хранения и повышения защитной антиокислительной,

антиплесневой, противодрожжевой активности. Использование ДКВ при производстве косметических и парфюмерных изделий в различных кремах, мазях, аэрозолях

повышает уровень защиты кожи от воздействия излучения, радиации, микробов, вирусов. Благодаря возможности ДКВ влиять на синтез коллагена (эластина)

сокращается количество морщин и кожа долго сохраняет свежесть, упругость, молодость. Наличие ДКВ в составе зубных паст, эликсиров, глазных капель, духов,

одеколонов при их использовании способствует нормализации общеобменных процессов через кожу, слизистые оболочки, в лимфатической и кровеносной системах и

оказывает на организм человека омолаживающий эффект. ДКВ, введенный в состав косметических и парфюмерных изделий особенно необходим в экологически

загрязненных районах.
Вместе с тем широкому внедрению ДКВ препятствует его высокая рыночная стоимость вследствие ограниченности сырьевой базы (виноград, эвкалипт, японская сакура,

лепестки розы и др.), а особенно из-за сложности, энерго- и ресурсозатратности и экологической небезупречности технологий его выделения из растительного

сырья [18, 19]. Поэтому количество ДКВ на российском и мировом рынке лимитировано, потребности рынка удовлетворяются не более чем на 5—10 % и цена достаточно

высока — держится на уровне 350—1 000 $ иБ/кг в зависимости от степени очистки ДКВ.
Альтернативой сырья для производства ДКВ являются корни и комлевая часть даурской и сибирской лиственниц, произрастающих в Сибири и на Дальнем Востоке,

древесина которых содержит до 2,5 % фла-воноидов, представленных в основном ДКВ, кверцетином, дигидрокемпферолом и нарингенином (древесина лиственницы,

произрастающей в экстремальных климатических условиях северо-востока России — до 5,0 %), при этом на долю ДКВ приходится 70— 90 % от общей суммы флавоноидов

[24].
Разработанная нанобиотехнология выделения ДКВ из опила лиственницы включает три энергомалозатратные и экологически чистые стадии: твердофазный

механохимический низкотемпературный процесс перевода ДКВ в водорастворимую форму; обработку получаемого порошка водой с температурой 20—25 °С, приводящую к

растворению пен-тофенолятной формы ДКВ (см. рис. 4Б); осаждение ДКВ из отделенного от твердого остатка опилок раствора ДКВ путем простого подкисления соляной

кислотой до рН = 1,5—2,0. Содержание ДКВ в полученном препарате составляет и 70—75 %, в нём полностью отсутствуют токсичные примеси. Извлекаемость ДКВ из

сырья составляет 90—95 % (до 45 г ДКВ/1 кг сырья), себестоимость препарата — 100—150 $ иБ/кг. При таких характеристиках препарат ДКВ может быть использован в

лечебнопрофилактических, пищевых, косметологических и технических целях.
Эти примеры мы привели для того, чтобы продемонстрировать обширнейшие перспективы инновационных нанобиотехнологий в решении задачи сохранения здоровья людей

в условиях изменений климата и утраты экологического стационарного состояния природно-техногенных систем.