Главная » 2010 » Май » 10 » ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННЫХ ГОРОДОВ
15:41
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННЫХ ГОРОДОВ
Стремительные темпы урбанизации являются одной из характерных особенностей ХХ века. Урбанизация происходила вследствие массового перемещения людей из сельской местности в города. В развитых странах наиболее интенсивный рост городов пришелся на Х1Х и начало ХХ веков. Развивающиеся страны Южной Америки, Азии и Африки присоединились к этому процессу с 1950-х годов. С 1950 по 1990 г. в общемировом масштабе доля городского населения увеличилась с 30 до 51%. Наиболее высокие темпы роста (в 2 раза) наблюдались в развивающихся странах [49]. Сегодня население Токио - самого густонаселенного города мира -составляет 27 миллионов человек, а Мехико, Сан Пауло, Нью-Йорка и Бомбея, входящих в пятерку крупнейших городов земного шара, - примерно по 16 миллионов. С конца ХХ века в России, как и в большинстве развитых стран мира, процесс урбанизации прекратился: по итогам Всероссийской переписи населения 2002 г. соотношение городских и сельских жителей сохранилось на уровне переписи 1989 г. [14]. На начало 2002 г. городское население в России составляло чуть более 73% от всего населения страны. Казань является одним из 13 городов Российской Федерации с числом жителей более 1 миллиона [15]. При этом за 80 с небольшим лет население здесь выросло в 7 раз: со 158 тысяч в 1923 г. до 1 миллиона 106 тысяч в 2004 г. Сегодня Казань - один из старейших и крупнейших культурных, промышленных и торговых центров России, город удивительной судьбы, сыгравший в истории выдающуюся роль. В истории каждого народа, каждой страны и каждого города бывают знаменательные события, имеющие мировое значение. Подобное событие произойдет и в жизни Казани -30 августа 2005 г. столица Республики Татарстан будет отмечать свое 1000-летие. Главными отраслями промышленности Казани являются машиностроение и металлообработка (30,9% от общего объема производства), химические и нефтехимические (25,2%) производства, пищевая (22,5%) промышленность, а также электроэнергетика (7,0%) [15]. 26,5% работающих заняты в промышленности, 24,5% - в социальной сфере, 7,9% - на транспорте и связи, 6,2% -в строительстве. Вся целостная система города формирует своеобразную эколого-гигиеническую обстановку, включая особые природно-климатические условия, возникновение геофизических и геохимических аномалий, а также высокие психосоциальные нагрузки и особенности образа жизни горожан. По данным Министерства здравоохранения Республики Татарстан за 2004 г., первичная заболеваемость на 1000 среднегодового постоянного населения в Казани (по сравнению с другими территориями республики) была одной из самых высоких, уступая лишь Нижнекамскому району, а распространенность болезней - самой высокой [29]. В структуре смертности населения лидировали болезни системы кровообращения (60,4%) и новообразования (14,5%); на несчастные случаи, травмы и отравления приходилось 7,4% [28]. Другие крупные российские города также характеризуются неудовлетворительным состоянием здоровья населения. В частности, показатели заболеваемости населения Москвы хуже среднероссийских значений [27]. В последние годы стали появляться исследования о связи интенсивности урбанизации с психическими заболеваниями. Результаты недавнего проспективного исследования, охватившего все население Швеции (4,4 миллиона человек), показали, что жители, проживавшие на самых густонаселенных территориях, имеют повышенный риск развития депрессии и психозов (в том числе шизофрении): риск на 68-77% выше, чем в контрольной группе [68]. В качестве возможных объяснений авторы называют отсутствие социальных контактов, характерных для сельской местности, влияние городской среды на психическое развитие детей с последующими "отголосками" уже во взрослом периоде, а также хронический стресс, обусловленный трудностями городской жизни. Проблемы, связанные с обеспечением благоприятной городской среды, разнообразны. Но и среди этого многообразия можно выделить определенные приоритеты: изменение климата, загрязнение окружающей среды, шум, резидентные экспозиции электромагнитных полей, гигиенические проблемы, связанные с применением современных строительных и отделочных технологий и материалов, внутренняя среда жилища, а также особые психосоциальные факторы и образ жизни городского населения. Загрязнение атмосферного воздуха и здоровье населения. В декабре 2002 г. исполнилось 50 лет со дня знаменитого смога, случившегося в Лондоне [43]. В тот день сочетание погодных условий с резким увеличением загрязнения воздуха привело к возрастанию смертности в 3 раза, причем общее число случаев смерти превысило 4 тысячи. Концентрации диоксида серы и взвешенных частиц в атмосферном воздухе равнялись тысячам мкг/м3. Недавно проведенный повторный анализ показал, что общее число летальных исходов, связанных с лондонским смогом, составило около 12 тысяч. Лондонский смог 1952 г. не был единственным. До этого аналогичные события произошли в Бельгии, в долине реки Мёз, в 1930 г. [56] и в других местах. С того времени состояние воздушной среды значительно улучшилось, эффективное законодательство привело к ликвидации ряда загрязнителей. Многие источники загрязнения, включая продукты сгорания традиционных видов топлива, ушли в прошлое. Однако появились новые загрязнители: озон, высокое содержание которого в теплые солнечные дни отмечается не только в южных странах, но и во многих европейских регионах; оксиды азота как результат все увеличивающегося транспортного потока; наконец, взвешенные частицы, токсичность которых существенно возросла в связи с изменением их размеров и состава [43]. В 70-е годы считалось, что взвешенные частицы в тех концентрациях, которые наблюдались в городах промыш-ленно развитых стран, не могут приводить к нарушениям здоровья. Однако двадцать лет спустя мнение изменилось: все больше данных о том, что взвешенные частицы могут ввзывать увеличение смертности и числа госпитализаций по поводу респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Интерес к подобным исследованиям возрос после публикации результатов двух когорт-ных исследований, проведенных в США, которые показали, что содержание мелкодисперсных взвешенных частиц в воздухе связано с уменьшением ожидаемой продолжительности жизни [47, 64]. В третьем исследовании была показана роль частиц размером менее 10 мкм (так называемые РМ1(|) в увеличении смертности мужчин и женщин от незлокачественных поражений дыхательной системы, а также в возникновении рака легкого у некурящих мужчин (в качестве группы для изучения были взяты некурящие по религиозным причинам адвентисты седьмого дня) [35]. Ожидаемая продолжительность жизни сокращалась на 1-2 года, что является весьма существенным по сравнению с эффектами других факторов, связанных с загрязнением окружающей среды или образом жизни [44]. Последние исследования показывают, что влияние на ожидаемую продолжительность жизни зависит от уровня образования и антиоксидантного витаминного статуса, что означает особенно высокий риск для малообеспеченных групп населения [35, 45, 63]. После публикации результатов этих исследований в США были введены нормативы на содержание мелкодисперсных взвешенных частиц в атмосферном воздухе. Помимо изучения связи содержания взвешенных частиц с продолжительностью жизни, объектом исследований были и другие исходы, в частности смертность от респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Европейское исследование, организованное в середине 90-х годов, охватило 43 миллиона человек, проживавших в 29 городах, и длилось более пяти лет [52]. Дневная смертность повышалась на 0,6% при увеличении содержания взвешенных частиц размеров менее 10 мкм на каждые 10 мкг/м3. Число госпитализаций лиц старше 65 лет по поводу респираторных заболеваний возрастало на 1,0%, а по поводу сердечно-сосудистых заболеваний -на 0,5%. В США исследования охватили 20 крупнейших городов с населением около 50 миллионов человек в период с 1987 по 1994 г. [66, 67]. Дневная смертность от всех причин увеличивалась на 0,5% при возрастании концентрации взвешенных частиц диаметром менее 10 мкм на каждые 10 мкг/м3 (правда, впоследствии оказалось, что ошибки программного обеспечения, неизвестные во время расчетов авторам исследования, привели к некоторому завышению риска [43]). Смертность от респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний увеличивалась соответственно на 0,5% и 0,7%. Число госпитализаций лиц старше 65 лет по поводу хронических обструктивных заболеваний легких возрастало на 1,5%, а по поводу сердечно-сосудистых заболеваний - на 1,1%. Исследование, проведенное в Швейцарии, показало обратную связь между функциональными характеристиками легких и уровнями РМ10, диоксида серы и оксидов азота; связи с бронхиальной астмой выявлено не было [36, 42, 74]. Имеются единичные отечественные исследования, выполненные в крупных российских городах и подтверждающие выявленные тенденции [5, 30]. При увеличении запыленности воздуха на каждые 10 мкг/м3 средний прирост смертности в Екатеринбурге от болезней органов дыхания составил 0,7%, болезней сердечно-сосудистой системы - 0,2%. Похожие данные были получены и для Нижнего Тагила (0,8% и 0,4%). Обнаружено влияние пиковых подъемов среднесуточных концентраций взвешенных частиц на обострение хронических брон-хообструктивных заболеваний у детей. Найденные неблагоприятные эффекты явились ответом на действие концентраций, которые не превышали среднесуточные предельно допустимые значения. Анализ сложной санитарно-эпидемиологической обстановки, которая сложилась в Москве во время летних пожаров в торфяниках, показал, что в наиболее критические дни от воздействия РМ25 можно было ожидать до 32 дополнительных случаев смерти [22, 25]. Для других загрязнителей усредненные значения были намного ниже: 4 дополнительных случая смерти в день для диоксида азота, 3 случая - для окиси углерода, 1,3 - для озона, 0,5 - для диоксида серы. Природно-климатические факторы в городах. Урбанизация является одной из причин изменения климата [17]. Регистрируемое в последние десятилетия потепление представляет реальную опасность для здоровья населения. Происходят расширение нозоареалов ряда инфекционных заболеваний, рост заболеваемости малярией, клещевым энцефалитом [17, 20] а также геморрагической лихорадкой с почечным синдромом [4]. Многолетние исследования комаров Anopheles messeae, переносчиков малярии, в пригородах Екатеринбурга показали, что следствием локального увеличения температуры, прежде всего в январе, и увеличения осадков в апреле и декабре явилось то, что суммарная годовая плотность комаров возросла в 10-11 раз за последние 20 лет [2]. Более того, потепление климата привело к увеличению сезона активности этого вида переносчиков на 1,5-2,5 месяца, а повышение летних температур повлекло за собой увеличение не только продолжительности жизни комаров, но и их репродуктивного возраста в 1,5-2 раза. Таким образом, опасность завоза возбудителя мигрантами возрастает во много раз. Результаты работ, выполненных в Москве [22] и Твери [26], свидетельствуют об определенной связи между аномально высокой температурой воздуха, концентрациями загрязняющих веществ, заболеваемостью и смертностью населения. Среднесуточные концентрации взвешенных веществ, диоксида серы, диоксида азота и оксида азота статистически достоверно увеличиваются с ростом температуры воздуха. Особенно опасна жара в городах. Описан даже эффект "островов жары", которые находятся, как правило, в центрах городов с высокими административными зданиями, асфальтированной территорией, малым количеством открытой земли, зеленых насаждений и водной поверхности. Расчеты показывают, что повышение температуры может быть причиной примерно от 4 до 28 тысяч дополнительных смертельных исходов в год; при этом наибольшее число страдающего населения проживает в Центральном и Приволжском округах [26]. Резидентный шум. Имеется достаточно много свидетельств тому, что шум может вызывать снижение слуха, повышение артериального давления, развитие ишемической болезни сердца, раздражение, нарушение сна, ухудшение работоспособности и успеваемости детей в школах [58]. По таким эффектам, как влияние на иммунную систему и репродуктивные функции, данные весьма ограничены. Многие гигиенические проблемы, связанные с шумом, были определены еще в 60-е годы, и в настоящее время шум представляет собой не столько научную, сколько управленческую проблему. Уровни шума в будущем будут только возрастать, и это предположение справедливо как для индустриально развитых, так и для развивающихся стран. В ХХ1 веке шум останется в числе главных проблем общественного здравоохранения. Транспортный шум является одним из значимых источников резидентного шума. Ранее считалось, что уровень звука играет наиболее важную патогенетическую роль, и относительно низкие уровни шума не рассматривались как опасные для здоровья. Однако накопленные к настоящему времени сведения заставляют отказаться от общепринятой точки зрения: информация, которую несет в себе шум, нередко оказывается более важной, чем уровень звука [51]. Недавно было показано, что на звуковые сигналы первой отвечает область головного мозга, расположенная в субкортикальной зоне. По этой причине воздействие шума даже во время сна, например при взлете и посадке самолетов или их движении, является вредным сигналом и провоцирует выброс стрессовых гормонов. Хроническое нарушение биохимического баланса приводит к гормональной дизрегуляции и может стать причиной развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Результаты исследований по связи шума с развитием сердечно-сосудистых заболеваний пока не достигают статистической значимости. Однако наметился устойчивый тренд: исследования выявляют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при уровнях шума, превышающих 65 дБА. В последние годы стали появляться публикации, посвященные влиянию шума, наблюдающегося в повседневной жизни, на психическое здоровье детей [54]. Если ранее изучалось влияние интенсивного шума, например, в районах аэропортов или у оживленных транспортных магистралей, то последние исследования сосредоточились на обыденных источниках шума, наблюдающихся в районах жилой застройки. По данным ВОЗ, почти в половине европейских регионов уровни шума на открытых территориях составляют 55-65 дБ. Показано, что воздействие окружающего шума обусловливает задержку психического развития детей и ухудшает их поведение на уроках. Интересные данные получены при изучении влияния музыки, использующейся в качестве фона (например, в офисах). Производительность при выполнении работы, связанной с внимательным осознанным чтением, была ниже при наличии музыки или офисного шума, чем при работе в тишине [48]. Использование индивидуальных стереонаушников для прослушивания музыки было связано со значительным ухудшением аудиометрических показателей [53]. Показатели у мужчин были хуже, чем у женщин. Сочетанное воздействие промышленного шума и использования персональных стереонаушников обладало потенцирующим эффектом. Резидентные электромагнитные поля. В последние 40-50 лет высказываются опасения относительно возможных негативных эффектов, связанных с резидентными экспозициями электрических и магнитных полей промышленной частоты [7]. В 2001 г. экспертная группа МАИР приняла решение об отнесении магнитных полей сверхнизкой частоты (30-300 Гц) к потенциальным канцерогенам группы 2б [37]. При уровнях постнатальных экспозиций свыше 0,4 мкТл риск возникновения лейкозов у детей составил 2,0 (95% доверительный интервал - от 1,27 до 3,13). С конца 70-х годов ведутся активные исследования влияния резидентных экспозиций электромагнитных полей промышленной частоты на психическое здоровье. Показана более высокая частота суицидов у лиц, проживавших вблизи источников электромагнитного поля промышленной частоты [65], и найдены значимые связи между самоубийствами и магнитными полями, измеренными у домов 589 лиц, покончивших жизнь самоубийством. Уровни магнитных полей, измеренные по адресам самоубийц, были достоверно выше, чем при замерах у контрольных лиц: 867 1,32 мкГ против 709 1,11 мкГ [61]. Была также показана более высокая частота обращаемости за психиатрической помощью населения, проживавшего вблизи источников электромагнитного поля промышленной частоты [60]. Частота депрессий была выше у лиц, квартиры которых находились недалеко от главного питающего кабеля многоквартирного дома [59]. В начале 90-х годов эта группа была подвергнута критике в научной прессе, а полученные ими результаты признаны сомнительными. Следующее поколение постаралось учесть и исправить недостатки, за которые критиковали французскую группу. К сожалению, два наиболее серьезных исследования, в которых использовались стандартизованные процедуры оценки депрессии и учитывалось влияние сопутствующих факторов, дали противоречивые результаты. В первом из них [62] было выявлено, что депрессивные состояния у лиц, проживавших вблизи линий электропередачи (ЛЭП), встречались в 2,8 раза чаще (95% доверительный интервал - от 1,6 до 5,1), чем у лиц контрольной группы. Однако в этом иссле- довании, как и в более ранних, не было точной оценки экспозиций. Второе исследование [55] проводилось в одном из дорогих пригородов в Калифорнии. Из 500 адресов случайным образом были отобраны дома вблизи ЛЭП и на отдалении от них. Уровни магнитных полей в группе, проживавшей вблизи ЛЭП, были достоверно выше, чем в группе, проживавшей в отдалении от ЛЭП: 4,86 мГ против 0,68 мГ, однако повышенный риск депрессии отсутствовал: 0,94 при 95% доверительном интервале от 0,48 до 1,85. Недавнее финское исследование [71] объединило базы данных близнецового когортного исследования и исследования ЛЭП для получения персонифицированных сведений о психическом статусе и экспозициях магнитных полей. Средние значения шкалы депрессии не различались в группах с разными уровнями полей. При включении в анализ только случаев выраженной депрессии относительный риск составил 4,74 (95% доверительный интервал - от 1,7 до 13,3) для лиц, проживавших в пределах 100 метров от ЛЭП, по сравнению с лицами, проживавшими на б льших расстояниях, - 15,3 (95% доверительный интервал - от 3,52 до 66,5) для среднегодовой экспозиции более 0,01 мкТл по сравнению с экспозицией менее 0,01 мкТл. Все данные выраженной депрессии основывались на анализе всего 4 случаев. Еще в одном исследовании [38] с очень точной оценкой экспозиций приняли участие 540 взрослых, проживавших вблизи ЛЭП. Магнитные поля измерялись в каждой комнате, которая была занята хотя бы по одному часу в день, с последующим расчетом взвешенных во времени экспозиций. Не было обнаружено связи между экспозицией и памятью, а также вниманием. В то же время была найдена прямая линейная корреляция между экспозицией и результатами теста на кодирование, а также более выраженной психиатрической симптоматикой. Отечественные исследователи [9], изучая смертность населения, проживающего вблизи подстанции и ЛЭП напряжением 500 В, показали, что в структуре смертности на первом месте находились заболевания сердечно-сосудистой системы (42,1%). При этом ретроспективное когортное исследование не выявило повышенного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: стандартизованный относительный риск смерти составил 0,36 для мужчин и 0,62 для женщин. Норвежское исследование, базирующееся на данных национального регистра, не показало связи между резидентными экспозициями электромагнитных полей промышленной частоты и врожденными дефектами [40]. Еще одна группа источников электромагнитных полей, вызывающих большой общественный резонанс, представлена базовыми станциями систем мобильной связи. Согласно результатам последних исследований, лица, проживающие вблизи таких станций, жалуются на симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, а также расстройства сна, раздражительность, депрессию, затуманивание зрения, нарушения внимания, тошноту, отсутствие аппетита, головные боли и вертиго [41]. Показана связь отмечаемой симптоматики с расстоянием от источника и интенсивностью поля. Однако подобных исследований крайне мало, и необходимо дальнейшее изучение проблемы. Гигиенические проблемы, связанные с применением современных строительных и отделочных технологий и материалов в зданиях офисного типа. Проблемы, возникающие в состоянии здоровья и обусловленные особой средой, формирующейся в офисных зданиях, обычно делятся на болезни, связанные с работой в здании, и "синдром больного здания" [46]. Заболевания, связанные с пребыванием в зданиях, включают многие нозологические формы, вошедшие в МКБ-10. К ним относятся различные аллергические заболевания (дерматиты, риниты, назофарингиты, бронхиты, альвеолиты, астма); лихорадки, связанные с воздействием токсинов, токсический пылевой синдром, специфические инфекции (легионеллез, лихорадка Понтиак); злокачественные новообразования, провоцируемые влиянием радона, табачного дыма, летучих органических соединений. "Синдром больного здания" означает официально зарегистрированный ВОЗ комплекс неспецифических симптомов, провоцируемых неудовлетворительным качеством воздуха помещений. Недомогание, головные боли, головокружение, хроническая усталость, раздражение и сухость глаз, слизистых оболочек дыхательных путей и кожи, частые простудные заболевания у работников современных офисов, где созданы, казалось бы, наиболее благоприятные условия, фиксируются слишком часто, чтобы оставаться незамеченными. Эта симптоматика присутствует и среди работников помещений, где установлены современные вентиляционные системы. Подобные проблемы характерны и для других зданий, например, школ, больниц, закрытых учреждений (детские дома, дома для престарелых). В скандинавских странах термин "синдром больного здания" применяется и к жилым домам. Все вышеназванные симптомы являются очень распространенными, но особенностью, которая делает их частью "синдрома больного здания", является связь с работой в здании: все признаки, кроме сухости кожи, уменьшаются или исчезают в течение нескольких часов после выхода из здания. В России нет гигиенических норм, комплексно регулирующих качество среды обитания в офисных помещениях, и часто в "больных" зданиях условия формально (температура, влажность воздуха, освещенность) соответствуют нормативам. Внутренняя среда жилища. К влиянию неблагоприятных характеристик жилья на здоровье населения в последние 5-7 лет привлечено внимание многих ученых мира. Внутренняя среда современных жилых помещений способна оказывать многофакторное воздействие на здоровье человека. Благодаря широкому внедрению полимерных строительных и отделочных материалов, разнообразной электротехники, приборов искусственной обработки приточного воздуха, систем и приборов отопления, газовых плит и нагревательных приборов, синтетических моющих, чистящих и косметических средств, условия проживания стали комфортабельнее. Вместе с тем появился ряд новых факторов, существенно увеличивающих химическую, физическую и биологическую нагрузку на человека в условиях закрытых помещений [8]. По данным ВОЗ, люди проводят более 50% своего времени дома, а некоторые группы населения (маленькие дети и лица старшего возраста) - 90% времени и даже больше. Последние данные подтверждают, что концентрации некоторых загрязнителей выше внутри помещений, чем снаружи, за счет дополнительных источников внутри жилых помещений. Исследование 100 квартир, проведенное в Воронеже [31], показало, что воз- дух жилых помещений загрязнен разнообразными химическими веществами на уровнях, превышающих гигиенические нормативы: диоксидом азота (в 17% обследованных квартир), формальдегидом (14%), фенолом (8%). Загрязнение воздуха помещений было связано с общей площадью на одного человека, количеством выкуриваемых сигарет, использованием газовых плит на кухнях и газовых колонок для подогрева воды, применением отдельных строительных и отделочных материалов, а также некоторых видов мебели. Из физических факторов авторы обратили внимание на электромагнитные поля, генерируемые видеодисплейными терминалами. Превышение нормативных уровней полей было связано с отсутствием заземления, неисправностями видеотерминалов, а также нерегулярной влажной уборкой помещений. Наиболее показательны результаты исследования внутри жилищной среды по биологическим параметрам. Из воздуха 94% обследованных квартир были высеяны плесневые грибки, 44% - дрожжи, 50% - клещи бытовой пыли. Многоцентровое исследование, проводившееся в 9 российских городах с участием сотрудников Гарвардской школы общественного здравоохранения (США) и собравшее около 6000 анкет [18, 19], показало, что фактором риска развития бронхиальной астмы у детей является наличие плесени в прошлом или в последние 12 месяцев - отношение шансов было больше 2,0. Аллергические реакции также были связаны с наличием плесени в доме (риск - 1,5), проживанием в панельном здании (риск - 1,4) и наличием протечек (риск - от 1,2 до 1,3). Распространенность респираторных инфекций была выше и при наличии протечек (риск - 1,3) и плесени (риск - от 1,5 до 1,6). Риск развития постоянного хриплого дыхания был связан с применением во время ремонтно-отделочных работ древесно-стружечных плит (1,6) и синтетических ковровых покрытий (1,9), а респираторных инфекций - от линолеума, красок, подвесных потолков, синтетических ковровых покрытий, сменой обоев и покупкой новой мебели (1,2-1,4). Практически все виды ремонтных работ, проводившихся в квартирах с проживанием детей, приводили к увеличению риска развития аллергических реакций (риск - от 1,1 до 1,7). Природные и искусственные минеральные волокнистые частицы в воздухе помещений. Известно, что волокнистые частицы природного (асбест) и искусственного происхождения при воздействии на человека могут вызывать развитие ряда заболеваний, в том числе онкологических. Источником их распространения в воздухе объектов непромышленного назначения могут быть работы, сопровождающиеся повреждением или разрушением материалов, содержащих цемент (асбестоцементные изделия, асбокартон, асботкань, ряд изоляционных материалов и т.п.). Отечественные исследования показали, что неконтролируемое использование таких материалов может представлять опасность для здоровья работающих и населения [16]. В частности, в воздухе объектов (жилое здание, административное здание, здание театра), находящихся в неудовлетворительном техническом состоянии или сразу после строительно-ремонтных работ, затрагивающих целостность материалов, содержащих асбест и искусственные минеральные волокна, превышались допустимые уровни, установленные в различных странах не только для атмосферного воздуха населенных мест, но и для воздуха рабочей зоны. Психосоциальные факторы городской среды. Безусловно, города являются двигателями экономического прогресса общества, однако именно в них в наиболее концентрированном виде представлены социально-экономические диспропорции и проблемы. Накопленные данные убедительно свидетельствуют о весомом влиянии социальных структур на физическое и психическое здоровье, а также продолжительность жизни [33]. Одним из наиболее точных индикаторов травмы, вызываемой социальными изменениями, является уровень тревожности представителей различных групп населения. Индуцированный экономическим стрессом высокий уровень тревожности городского населения был зарегистрирован в Карелии [21]. В условиях сложившейся социально-экономической ситуации психосоциальные нагрузки в профессиональной сфере также имеют выраженную тенденцию к нарастанию [10]. Рабочая неделя у 46% трудящихся россиян выходит за рамки, установленные Трудовым кодексом, причем 18% работают более 11 часов в день или без выходных. Предприниматели и собственники предприятий сами определяют длительность своей рабочей недели (в среднем 63 и 49 часов соответственно), и речь о нарушении трудовых прав здесь не идет. Другое дело, что это наиболее инновационная и активная часть населения, и чрезмерная трудовая нагрузка ограничивает другие стороны их жизни. Объем работы, равный 43-47 часам в неделю, выполняют наемные работники, нагрузка которых зависит от формы собственности предприятия и возрастает от государственной к частной. Наиболее удручающее положение у работающих на частное лицо - 53 часа в неделю, поскольку трудовые отношения чаще всего не оформляются и находятся вне правового регулирования. Результаты исследования "Богатые и бедные в современной России" показали различия в производственных нагрузках в зависимости от социально-экономического статуса: не перерабатывают 76,3% очень богатых людей, 46,5% просто богатых и лишь 41,1% из пограничного слоя [6]. Исследователями показано, что риск ишемической болезни сердца, гипертен-зивных реакций [69], а также нарушений психической адаптации [70] увеличивается при наличии выраженного рабочего стресса. Существует связь между рабочим стрессом и заболеваниями опорно-двигательного аппарата [50], имеются гипотезы о связи рабочего стресса с кожными заболеваниями [39] и репродуктивными нарушениями [57]. Результаты отечественных исследований выявили, что возрастающее напряжение, продолжающиеся интенсивные нервно-психические нагрузки могут спровоцировать развитие состояния перенапряжения, а в последующем и производственно обусловленные заболевания, в частности болезни психосоматической этиологии [13, 32, 34]. Образ жизни городского населения. Как подчеркивают эксперты ВОЗ [11], к десяти ведущим факторам риска на глобальном уровне относятся курение, повышенное артериальное давление, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина, избыточная масса тела, низкое потребление фруктов и овощей, недостаточные физические нагрузки, потребление наркотиков, небезопасный секс и недостаток железа. Эти факторы в совокупности выступают причиной более одной трети случаев смерти людей в мире. Большинство факторов риска прочно связано с обра- зом жизни, особенно со структурой потребления - недостаточным либо чрезмерным. Население ведет опасный образ жизни либо потому, что у него практически нет выбора, как это зачастую бывает у бедных слоев, либо потому, что оно принимает неверные решения в вопросах потребления и своей деятельности. Такая структура факторов риска характерна для развитых стран, к которым, с некоторыми оговорками, отнесена и Россия (отличием России от стран Западной Европы и США является высокий уровень смертности среди взрослого населения). Ряд факторов из перечисленной выше десятки особенно актуален для нашей страны [73]. По данным эпидемиологических исследований, проводившихся в крупных городах (Москва и Санкт-Петербург), распространенность курения в Российской Федерации среди мужчин увеличилась с 53 в 1985 г. до 67% в 1993 г., и является одной из самых высоких не только в Европе, но и в мире. Крайне тревожны данные о курении детей и подростков: исследования показали, что 19,4% мальчиков и 9,7% девочек в возрасте 15 лет курят по крайней мере один раз в неделю. С 1995 по 1997 г. распространенность курения в России увеличилась еще на 30%. Потребление алкоголя варьирует, по разным оценкам, от 11 до 14,5 литра чистого алкоголя на человека в год. По данным официальной медицинской статистики, число алкогольных психозов увеличилось с 1988 по 1994 г. в 10 раз (с 5,1 до 50,0 на 100 тысяч населения). К 1997 г. этот показатель несколько снизился - до 32,9 на 100 тысяч населения. По потере лет жизни, связанной с потреблением алкоголя, Россия находится на одном из первых мест в мире. Распространенность избыточного веса (индекс массы тела - свыше 25) колеблется от 44 до 59% среди мужчин и от 59 до 74% среди женщин в возрастной группе от 25 до 64 лет. Распространенность ожирения в России также выше, чем в странах Западной Европы. Доля потерянных по болезни лет жизни, обусловленная факторами риска, зависящими от питания и недостаточной физической активности, в России по сравнению с другими странами, к сожалению, также наибольшая. Современные методологические подходы к оценке состояния окружающей среды и здоровья горожан. Социально-гигиенический мониторинг (СГМ) стал одним из ведущих направлений деятельности госсанэпидслужбы России. Он должен функционировать как система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их оценки, анализа и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между здоровьем населения и воздействием факторов среды обитания. В то же время показатели СГМ, принятые в настоящее время, не позволяют провести гигиеническую диагностику на современном уровне знаний и разработать профилактические мероприятия. Руководители данного направления открыто говорят о необходимости пересмотра показателей II этапа СГМ [3], что позволило бы шире использовать современную методологическую базу, разрабатываемую в рамках теории оценки риска. В нашей стране рискометрия применялась при нормировании ионизирующих излучений. В последние годы разработаны методические подходы, позволяющие использовать вероятностные принципы и в отношении химических загрязнителей окружающей среды [23]. При этом основополагающим является тезис о необходимости снижения риска до приемлемого уровня, что зависит во многом от этических установок общества. По сути, признается беспороговый характер действия большинства загрязнителей, и выбираются определенные опорные значения (например, один случай смерти на миллион экспонированного населения), которые можно эффективно использовать для формирования расчетных прогнозов и, самое главное, принятия управленческих решений. Расчет риска позволяет формировать показатели, одновременно учитывающие как валовый объем выбросов, так и опасность химических веществ, зависящую от их токсичности, путей поступления, состояния окружающей среды. Ориентация только на валовые объемы нередко приводит к переоценке или недооценке опасности. При учете одних только валовых выбросов предприятиям зачастую приходится выплачивать значительные суммы за выброс соединений, не представляющих большой опасности для здоровья населения, и не нести никакой ответственности за малый объем выбросов чрезвычайно токсичных веществ. При использовании расчетных методов оценки риска, необходимо помнить о том, что эти методы являются пред- варительными, т.е. априорными, и полученные с их помощью оценки нуждаются в дальнейшей верификации в ходе эпидемиологических исследований. Отсутствие налаженной системы персонифицированного учета затрудняет проведение подобных медико-гигиенических исследований. В качестве решения проблемы можно предложить создание региональных регистров по социально значимым заболеваниям (в ряде регионов Российской Федерации уже созданы и действуют регистры по онкологическим заболеваниям, репродуктивным нарушениям и даже сердечно-сосудистым заболеваниям и бронхиальной астме). Создание сети врачей общей практики (врачей-терапевтов), сотрудничающих со службой СГМ, также помогло бы сделать шаг к реализации персонифицированного учета и биомониторинга. Последний является чрезвычайно перспективным направлением, позволяющим учитывать не только внешние экспозиции, но и биотрансформацию веществ в организме, наличие индивидуальной предрасположенности (или, напротив, устойчивости). Для ряда веществ, например, некоторых тяжелых металлов, ароматических углеводородов, уже разработаны биологические предельно допустимые концентрации в крови. Гигиенистами ведется активный поиск неинвазивных биохимических маркеров, позволяющих, например, оценить влияние нефротических ксенобиотиков на основании определения биомаркеров в моче [24]. К сожалению, эти методы все еще не находят широкого применения в практике социально-гигиенического мониторинга. Дальнейшим развитием идей биомониторинга является использование молекулярных методов исследования. Молекулярная эпидемиология, изучающая влияние факторов окружающей среды на состояние здоровья лиц с разным генотипом, уверенно входит в обязательный комплекс гигиенических исследований. Технологические достижения последних лет, в частности развитие методов ПЦР-диагностики (изучение ДНК и РНК при помощи полимераз-ных цепных реакций), способствовали резкому сокращению дистанции между фундаментальными и прикладными исследованиями. Данные о неотложных состояниях среди населения могут быть использованы также
